2013年宜兴市城乡居民医疗保险.docVIP

2013年宜兴市城乡居民医疗保险（农保）政策要点 一、参保对象： 除按规定参加我市城镇职工基本医疗保险、企业职工医疗保险和学生医疗保险的对象外，户口在本市的所有城乡居民，不得重复参保。 二、筹资标准： 2013年城乡居民医疗保险筹资标准为总额420元/人.年，其中市级以上财政补贴170元/人.年，镇（街道）财政补贴120元/人.年，个人自负130元/人.年。[孤儿、低保户、五保户、重点优抚对象（以民政局核定的为准）个人自负部分由各镇或村财政承担。] 三、补偿办法： 参保人员在参保年度内（2013年1月1日—2013年12月31日）发生的医疗费用按以下办法补偿： 1、门诊补偿 实行门诊统筹模式。参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用按40%的比例进行结报补偿；每人每日只能享受一次刷卡补偿，且单次补偿限额30元；每人每年累计最高补偿额300元。 2、特殊病种门诊补助 （1）补助病种及范围：慢性尿毒症进行的门诊血透治疗和腹透治疗、门诊检查费用及相关并发症的门诊药费；器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植后在门诊进行的抗排异治疗所需药品费；红斑狼疮所需的药品费；恶性肿瘤进行的门诊化学、放射治疗的治疗费，抗肿瘤类用药（不包括辅助用药）、中草药费（需有公办医疗机构出具的处方）以及与恶性肿瘤相关的辅助检查费（限CT费、B超费、X光费、检验费）；再生障碍性贫血所需的药品费；急诊患者24小时以内，因抢救无效死亡的门诊费用；帕金森氏综合症所需的药品费；精神病所需的药品费。 （2）补助标准：①按照年度内各病种符合规定的门诊医疗费用的50%，年度最高补助标准分别为：器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植10000元；恶性肿瘤10000元；红斑狼疮5000元；再生障碍性贫血5000元；急诊24小时内抢救无效2000元；帕金森氏综合症2000元；精神病2000元。②尿毒症患者在本市定点医疗机构进行血液透析，透析费用实行最高限额结算，年结报最高限额为30000元，实际结报比例为70%；门诊检查费用年结报最高限额为700元，实际结报比例为70%；相关并发症的门诊药费年结报最高限额为3500元，实际结报比例为70%； （3）补助办法：恶性肿瘤患者、尿毒症患者凭当年度符合规定的门诊有效票据和疾病诊断证明等相关材料，按季度直接至市城乡居民医保业务管理中心填写《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，由市鉴定小组审核后再按规定予以补助。其余特殊病种患者于每年7月、12月分两次进行申请，在各镇（街道）或村（居委）领取《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，并按要求附上当年度符合规定的门诊有效票据等相关材料，经各镇（街道）统一收缴、初审后，报至市城乡居民医保业务管理中心，由市鉴定小组审核后再按规定予以补助。其中在我市肿瘤医院开设肿瘤病人门诊实时补助窗口，患者或患者家属在医保窗口领取《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，填写完整后，带好申请表、有效票据（包括中草药处方）、疾病诊断证明、医保卡、病人及办理人员身份证到市医保办（市卫生局3号楼107室）审核，经市医保办审核盖章后再返回医院医保窗口结算。 3、重大疾病患者救助 （1）救助病种及范围：0-14周岁（含14周岁）先天性心脏病和白血病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病的住院费用。 （2）救助标准：①符合条件的儿童先天性心脏病患者在省人民医院、南京市儿童医院治疗的；符合条件的儿童白血病患者在南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院治疗的，实行限额结算。儿童先天性心脏病，城乡居民医保支付限定费用标准的70%；对符合医疗救助条件的患者（指民政局核定的孤儿、低保户、五保户、重点优抚对象，下同），医疗救助基金再给予限定费用的20%医疗救助。儿童白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算，城乡居民医保支付限定费用标准的80%，对符合救助条件的患者，医疗救助基金再给予限定费用标准20%的医疗救助。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制；在支付费用总控范围内，城乡居民医保按照实际治疗费用50%的比例补偿，符合医疗救助条件的由医疗救助基金再给予实际治疗费用20%的医疗救助；超出总控支付费用的部分，由医疗机构承担。急性淋巴细胞白血病患儿评估期间发生的治疗费用参照本方案设定的补偿比例进行补偿。②符合条件的乳腺癌、宫颈癌患者在市人民医院、市中医院、市第二人民医院、市肿瘤医院住院治疗的；符合条件的重性精神病患者在周铁医院住院治疗的；实行限额结算，超出部分由医疗机构承担。城乡居民医保支付限定费用标准的70%。对符合医疗救助条件的患者，医疗救助基金再予限定费用20%的医疗救助。 （3）救助办法：①参加新农合0～14周岁（含14周岁）的，患有先天性心脏病、白血病的参合患儿，由其家长（监护人）携带