北京市养老服务需求评估表-2015年.docxVIP

编号： 北京市养老服务需求评估表 申 请 人 姓 名 申 请 人 年 龄 区(县)/街(乡镇) 评 估 日 期 评 估 员 姓 名 使用说明 《北京市养老服务需求评估表》用于评估老年人自理能力、采集需求信息及制定服务方案。该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其代理人确认。 《需求评估表》由第一部分基本信息（含个人信息和服务需求）、第二部分评估信息共两部分组成，填写说明如下： 1.如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两部分。 2.调查编号由12位编码组成，其中区（县）、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位，其余六位为顺序号。区县号全市统一编排，其他号码各区县编排。 3.反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致； 4.补充信息中如有痴呆和精神疾病选项的，应以病历或其他有效证明为依据 5.凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。以可选项方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号； 6.对符合免评估条件的老年人，可直接确定评估结果。 7.服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其代理人确认。 北京市养老服务需求评估表 除非特别提示，本表提供的情况为老人填表日前一周内实际情况 口本人承诺所提供的信息真实、准确。 口本人同意使用本评估表中的名字、地址、电话等信息用于通知等事项。 口本人同意使用在评估及相关活动中所拍摄的图片和影像。 申请人／代理人签字： 第一部分基本信息评估编号： （一）身份信息填表日期： 1 姓 名 （曾用名） 2 身份证件号 3 医保卡号 4 残疾军人证 5 残疾人证 （二）个人信息 1 性别 （1）男（2）女 2 出生日期 3 民族 4 宗教信仰 (1)有，教（2）无 5 婚姻状况 （1）未婚（2）已婚 （3）丧偶（4）分居 （5）离婚（6）不详 6 文化程度 （1）未受过正式教育（2）初小 （3）高中/技校/中专（4）大专 （5）本科及以上（6）不详 7 籍贯 8 使用语言 （1）普通话（2）地方语言 9 户籍地址 区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会 10 居住地址 区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会 11 住宅电话 12 移动电话 13 邮政编码 14 电子邮箱 （三）监护人／紧急联系人信息 1. 监护人姓名 2. 与老人关系 (1)配偶(2)子女(3)亲属(4)非亲属 3. 居住地址 区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会 4. 住宅电话 5. 移动电话 6. 邮政编码 7. 电子邮箱 8. 联系人姓名 9. 与老人关系 (1)配偶(2)子女(3)亲属(4)非亲属 10. 居住地址 区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会 11. 住宅电话 12. 移动电话 13. 邮政编码 14. 电子邮箱 （四）目前生活状况 1. 居住情况 (1)独自居住（独居） (2)与配偶同住（空巢） (3)与父母同住（纯老年家庭） (4)与子女同住 (5)与配偶及子女同住 (6)与其他亲属同住 (7)与保姆同住 (8)住养老机构 (9)其他 2. 经济来源 (1)退休金／养老金 (2)子女补贴 (3)亲友资助 (4)低保费 (5)残疾补助 (6)其他来源 3. 同住配偶 健康状况 (1)不佳 (2)很糟糕 (3)独立照护配偶 (4)子女帮助照护配偶 (5)需要外部帮助 (6)其他 4 资金困难 （在过去1月内，由于资金问题导致未能获得必要的） (1)充足的食物 (2)就医 (3)处方药 (4)必需的居家看护 5 居住环境 (1)晚上的灯光不足或没有照明，包括客厅，卧室，厨房，卫生间，走廊 (2)老年人经常行走的地面走道有破损、电线或小地毯 (3)浴室和厕所开关失灵，管道漏水，无浴帘，浴缸不防滑，户外厕所 (4)厨房炉灶处于危险工作状态，无冰箱／无法正常工作，鼠害虫害侵扰 (5)冷热水水温控制困难／无法正常使用 (6)楼房无电梯 (7)老年人进出家门或房间困难，包括台阶、门栏或楼梯 6 医疗支付 (1)城镇职工基本医疗保险 (2)城镇居民基本医疗保险 (3)新型农村合作医疗 (4)贫困救助 (5)商业医疗保险 (6)全公费 (7)全自费 (8)其他 7. 其他情况