门诊病历书写范例汇编.docVIP

. . 门诊病历书写范例? 咽异物 食鱼后咽部异物感 3 小时。 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 急性会厌炎 咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红