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特定物品輸入許可申請書
申請日期： 年 月 日
1.輸入人名稱：
代表人： 職稱：
代表人地址：
聯絡電話： 傳真：
2.輸入物品普通中文名稱：
學名：
數量：
採集或原生長（產）地點：
輸入目的：
輸入後使用地點：
輸入後使用方式：
預計使用期限：至 年 月 日止。
使用後之處置方式：
3.寄件人姓名：
住址：
電話：
傳真：
4.預定輸入日期： 年 月 日
運抵港埠（若屬郵寄填明寄送郵局）：
5.其他補充說明：
6.檢附文件、資料：
有關實驗、研究或教學計畫（含擬使用期限）共 頁。
輸入之物品名稱、數量、來源、基本資料及疫情資料共 頁。
輸入後之隔離管制計畫（含隔離處所之地址及安全隔離設施）共 頁。
包裝方式及國內、國外之運輸路線、方式共 頁。
7.輸入人簽名蓋章：
備註：所稱特定物品，係指植物防疫檢疫法第十五條規定之物品。
「特定物品輸入許可申請書」填表說明
輸入人名稱： 請詳細填寫輸入人或機關（學校）之中、英文姓名（名稱）。
代表人： 請填機關首長、或科（系）主任之中、英文姓名。若與輸入人相同可免填。
代表人地址： 請填寫申請單位、學校之中、英文地址。
聯絡電話及傳真： 請填寫本申請案負責人之聯絡電話及傳真。
輸入特定物品普通中文名稱： 請填寫中文名稱，若無中文名稱請填英文普通名。
學名： 請依各輸入之特定物品名稱填寫其完整學名。
數量：
請依擬輸入項目詳細填寫，以「重量」或「數目」表示，例如：2個、3公斤、5
不同之種類其數量若不同，請分別填寫。
採集或原生長（產）地點： 請以中文或英文填寫輸入特定物品之採集或原生長（產）國家或地區名稱。
輸入目的： 請填寫輸入該特定物品之用途，例如「進行…..研究」。
輸入後使用地點： 請填寫實際之使用地點，例如「某某研究室」。
輸入後使用方式： 請依研究之計畫內容詳細填寫。
預計使用期限： 原則上依研究計畫之執行期限填寫，或依擬使用之實際期限填寫。
使用後之處置方式： 一般填寫「依….方式銷燬」，若另有需要，請自行填寫。
寄件人姓名、住址、電話、傳真：
請填寫輸出國當地寄件人之相關資料。
若係輸入人自行攜回，請填寫提供者之姓名、地址、電話、傳真。
預定輸入日期及運抵港埠：
若係自行攜帶請填返國日期及航班；運抵港埠請填寫預定到達之港口或機場。
若以郵寄、快遞方式輸入，請填寫預定寄達日期；運抵港埠請填寫申請單位鄰近地區之本局轄區分局或檢疫站之地址。
其他補充說明：
請視需要填寫。
檢附文件、資料：
請以A4大小之紙張附於本申請書後，試驗、研究或教學計畫應詳細說明擬輸入之特定物品與該計畫之相關性、操作方法、操作地點等。
申請輸入之特定物品之基本資料及疫情資料亦請列明。
輸入後之隔離管制計畫請務必詳細說明隔離地點、保存方式、操作方法、安全隔離設施、使用後之處理方法等。
包裝方式請說明是以紙盒、塑膠盒或其他包裝等輸入，運輸方式及路線請詳列經過之國家、地區及交通工具。
輸入人簽名蓋章：
請輸入人簽名及蓋章以示負責。
特定植物或植物產品輸入許可申請書
申請日期： 年 月 日
1.輸入人名稱：
代表人： 職稱：
代表人地址：
聯絡電話： 傳真：
2.輸入植物或植物產品普通中文名稱：
學名：
數量：
採集或原生長（產）地點：
輸入目的：
輸入後使用地點：
輸入後使用方式：
預計使用期限：至 年 月 日止。
使用後之處置方式：
3.寄件人姓名：
住址：
電話：
傳真：
4.預定輸入日期： 年 月 日
運抵港埠（若屬郵寄填明寄送郵局）：
5.其他補充說明：
6.檢附文件、資料：
(1)有關實驗、研究或教學計畫（含擬使用期限。須使用特定植物或植物產品之衍生物者，應於計畫中敘明。）共 頁。
(2)輸入之特定植物或植物產品名稱、數量、來源、基本資料及疫情資料共 頁。
(3)輸入後之隔離管制計畫（含隔離處所之地址及安全隔離設施）共 頁。
(4)包裝方式及國內、國外之運輸路線、方式共 頁。
7.輸入人簽名蓋章：
註：1.2.3.欄資料請以中、英文並列。
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