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中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。 一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。 1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。 2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。 3. 发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法；CT血管成像（CTA）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性相对较差。无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。 6. 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量。 7. 颈动脉狭窄的治疗 7.1 药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。 7.2 颈动脉内膜切除手术（CEA）:仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。 7.3 颈动脉支架血管成形术（carotid artery stmting,CAS）:一般被认为是CEA的有效替代方法，虽然与CEA的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。 二、CEA的理论基础 1.手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的2周内进行干预，可以降低卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能⑷，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。 2.CEA的临床证据：临床试验证实，对于症状性患者，CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%,使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%,均具有预防意义；对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%,同样具有预防意义。 3.手术适应征：由于我国没有相关的循证医学证据，因此大部分采用国外相关指南。 3.1症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%；且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。 3.2无症状患者：颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。 3.3慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。 3.3.1症状性患者； 3.3.2脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍； 3.3.3仅在有经验的中心或医生实施； 3.3.4建议在严谨的前瞻性临床试验中实施； 4.在现在药物治疗效果越来越好的情况下，应该更加严格手术适应证，其他因素不建议作为手术指证。 三、CEA的相关治疗 1. 围手术期治疗： i. 抗栓治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗； ii. 控制危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以获得长期获益； iii. 其他治疗：有的临床报告表明，术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但没有确切的证据证实。 2. 麻醉 国