崔清芝-上感--急性支气管炎-胆囊炎-脑梗死-冠心病全.docVIP

……………………………………………………………………装订线…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………装订线…………………………………………………………………………… 住院号：18002 入 院 记 录 姓 名：崔清芝 出 生 地：黎城县程家山乡程家山村 性 别：女 职 业：农民 年 龄：75岁 入 院 时间：2018-2-5 民 族：汉族 记 录 时间：2018-2-5 婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人 主 诉：咳嗽咳痰1周伴胸闷加重2天 现 病 史：患者主因“咳嗽咳痰1周伴胸闷加重2天”入院，1周前患者因受凉 后出现咳嗽咳痰，痰为黄色粘痰，不易咳出，在家自行口服感冒药、止咳药、消炎药 症状无明显改善，活动后气短，伴发热、无咳血等症状，近2天，上述症状进行性加 重，为求诊治前来我院就诊，发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常。 既 往 史：既往脑梗死、高血压、心律失常、胆囊炎、胆总管结石，否认“肝炎、 结核”病史，否认“手术、外伤”史，否认“药物、食物”过敏史。否认“输血史”。 个 人 史：生于原籍，未到过疫区，无特殊不良嗜好。 月 经 史：平素月经规则 ，。 婚 育 史：已婚，现有2男3女，1子死于狂犬病，余身体均健康。配偶病故。 家 族 史：家族中无特殊遗传病史记载。 体 格 检 查 体温390C 脉搏：98次/分 呼吸：20次/分 血压：120/90mmHg 一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，疼痛面容，自动体位，言语流利， 回答切题，查体合作。 皮肤、黏膜：全身皮肤无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、结节。 淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 头部：发育正常，无畸形，无瘢痕、肿块、压痛及结节 眼：眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球活动 程家山卫生院病历续纸 自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，集合反射存在。 耳：耳廓正常，外耳通畅，无溢液或溢脓，双乳突区无压痛，粗测听力正常。 鼻：外形正常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各副鼻窦区无 压痛。 口腔：唇红无绀，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌不偏，牙列整齐，牙龈无红肿流脓， 脓，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。 颈部：颈部无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性， 气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽变窄。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。 听诊：双肺呼吸音粗，双肺底偶可闻及干湿啰音及痰鸣音。 心脏： 视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤 及心包摩擦感。 叩诊：心界见下表： 右（CM） 肋间 左（CM） 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.5 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 （左锁骨中线距前正中线8.0cm） 听诊：心率98次/分，律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦 ……………………………………………………………………装订