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术后垂直移位明显改善 术前 术后 术后10天并发肺部感染、肺不张 术后3周，肺部情况无明显改善 是否再对骨盆该内固定？时间？ 伤后6周，骨折部分愈合 男，42岁，“3米高处坠落致伤右大腿伴疼痛、流血、活动受限 1小时”入院 右膝关节外侧见约12×4 cm2创口，边缘不规则，深及关节腔，创口内大量水泥附着，可及骨碎片，右足感觉、活动正常。足背动脉搏动正常。 诊断 1.右股骨髁间开放性粉碎性骨折 2.右胫骨平台开放性粉碎性骨折 3.闭合性颅脑外伤，上颌窦、筛窦积液 4.双眼水泥灼伤 病 例 入院检查 骨折端外露，伤口污染严重，水泥、泥沙填塞髓腔 急诊清创，外固定支架固定 伤后24天更换内固定 胫骨平台骨折经皮钢板内固定 术后25天 伸膝0°屈膝90° ? 外固定支架已被广泛用于多发伤后骨折的稳定支撑 ? Scalea、Boswell等： Δ是多发伤病人可以选择、并能达到临时牢固稳定的替代方法之一 Δ具有快速、可以忽略的血液丢失，创伤小，简单易行，可在床旁、 ICU病房进行，易于调整。 Δ当病情稳定后又可改为髓内钉等优点，骨科并发症最少 外固定支架与骨折稳定s 女，23岁，严重颅脑损伤，漂浮膝 伤后行外固定支架固定 伤后25天，行股骨（切开植骨）、胫骨髓内固定 术后15天，膝关节恢复优 女，36岁，车祸伤下肢、腹部 急诊清创外固定 伤后7d 确定性术后三月 愈合情况 伤后半年 骨骼损伤 早期、快速地清创术，控制出血、污染、稳定骨折。 彻底地冲洗、清创所有开放伤，探查脉管损伤情况，予压迫、填塞、侧壁修补、结扎等快速简便止血法，不强求一期闭合伤口。 开放及闭合复位骨折，应用跨越式外固定支架（EF）临时稳定骨折，尤其伴有骨盆、股骨、跨关节骨折情况等。 多发伤的救治 1. 抗休克 + 血管急诊探查、修复, 筋膜切开 2. 外固定支架固定 多发伤的救治 1. 抗休克 + 血管急诊探查、修复, 筋膜切开 2. 外固定支架固定 3. 伤口延期缝合 第二步 ICU处理，恢复正常生理稳态。 强调创伤医生与内科专科医生协作，把创伤病人的复苏看作是一个系统工程，协调地、延续地、整体地处理问题。 主要任务为： 1 复温 2 纠正凝血机制紊乱 3 纠正代谢性酸中毒 4 恢复血容量，维持血流动力学稳定 第三步 计划再手术： 在低血压、酸中毒、低体温、凝血机能紊乱及肢体肿胀好转后进行。 视污染情况，必要时每24－48小时进行冲洗及清创。 调整外固定支架。 最终的切开复位内固定或外固定术（对开放性骨盆骨折、肱骨远端、股骨远端、胫骨平台累及关节骨折及踝关节骨折常需维持跨越式外固定），以达骨折解剖或功能的稳定复位。 必要时行截肢术。 术前 男 36岁 车祸致多发伤伴失血性休克， ISS 27 多发肋骨骨折（肺挫伤） 左桡骨骨折 右胫骨平台骨折 左股骨髁间骨折 左胫腓骨骨折（开放） 一期手术后 二期手术后 术后12天 行二期治疗 入院后急诊行左胫腓骨开放骨折清创缝合外固定架固定，其它部位牵引、石膏临时固定 一期手术用时50分钟，出血60ml；术后患者血液动力学稳定 ，氧饱和度稳定 术前 二期术后 男性 40岁, 双侧股骨干开放骨折，左侧血气胸，氧饱和度不稳定，ISS=34 入院后急诊行清创、双下肢牵引、胸腔闭式引流 术后ICU复苏，2天后转入骨科病房，7天后行双侧股骨干髓针内固定二期手术 优点 减轻创伤后机体系统性炎症反应 快速 病情稳定 准备充分 再次手术后机体系统性炎症轻 不增加并发症发生率：感染、复位时间、骨折延迟愈合或不愈合 损伤控制骨科学 damage control orthopaedics 缺 点 病人遭受两次手术 潜在延迟确定手术的可能 发生并发症 严重的颅脑损伤 费用增加 两次手术费 一期外固定支架 损伤控制骨科学 damage control orthopaedics 究竟该以何种指标来界定患者不能承受早期切开复位的打击？ 显然，损伤控制在提高安全性的同时也损失了部分效率，因为并非所有患者均需要这样的损伤控制。 四、损伤控制骨科学 的启动 ETC 稳定（stable） 无威胁生命的损伤，初期治疗效果好 临界(borderline) 初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险* 不稳定（unstable） 极度不稳定 (extremis ） ETC/DCO 强调生命安全重于一切 （A Live Patient Above All Else） 临界病人(borderline