新开办药品经营企业申请审批表.docVIP

PAGE PAGE 28 附件1： 新开办药品经营企业申请审批表 拟办企业名称 拟注册地址 拟仓库地址 法人代表 学历 专业 职称 企业负责人 学历 专业 职称 质量负责人 学历 专业 职称 联系人 电话 邮编 拟办企业经 济性质 拟办企业经营方式 拟注册资金 质量管理负责人 姓 名 专业类别 证 号 发证日期 拟经营范围 中药材□ 　 　中成药□ 　　 中药饮片□ 化学药制剂□ 　 抗生素制剂□ 　　　　 生化药品□ 生物制品□ 拟建 （租赁） 仓储 情况 总占地面积 组建形式 自建(购)□ 　　租赁□ 建筑面积(m2) 常温库: 阴凉库: 冷库: 拟购 设施 设备 情况 计算机网络： 仓储设施： 验收养护室面积: 验收养护设施：  审查审核意见： 经办人： 负责人： 　　 年 月 日 年 月 日 法制部门审核意见： 审核人： 年 月 日 审批意见： 签 名： 年 月 日 附件2：　　　　　　　　　　　　　 药品经营许可证申请审批表 拟办企业名称：? 申请人：　　　　　　　 　　　　? 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日? 受理部门：? ? 填 报 说 明 ? 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 注册地址 ? 经营范围 ? 经营方式 ? 仓库地址 ? 法定代表人 ? 职务 ? 技术职称 ? 企业负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量管理部门负责人 ? 从事药品质量管理工作年限 ? 执业药师/技术职称 ? 联系人 ? 电话 ? 邮政编码 ? 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师药士 其它 ? ? ? ? ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） ? ? 配备总量 ? 购进记录用 ? 入库验收用 ? 销售记录用 ? 出库复核用 ? 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检查情况及结论 ? ? ? ? ? ?? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 ? 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查 审核意见 经办人： 科室负责人： 年 月 日 年 月 日 法制部门审核意见 签名： 年 月 日 审批意见 签名： 年 月 日 许可的内容及事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人 （负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日 附件3： 药品经营企业申请变更、登记审批表 一、申请变更、登记事项（企业填写） 项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 经营地址 仓库地址 项目 原核准登记事项（逐项填写） 登记事项备案 企业名称 经济性质 隶属单位 联系电话 邮政编码 联 系 人 企业申请 法人代表（签字）： 企业盖章 年