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开始预防VTE的时间和时限 骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后24 h内，初级血小板血栓稳定血凝块形成在术后8小时；越早预防出血风险越高，因此DVT的药物预防时间应当权衡风险与获益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后DVT的危险性可持续 3 个月。与TKA相比， THA术后所需的抗凝预防时限更长。 对施行THA、TKA及HFS手术患者，推荐药物预防时间最短10-14天，可延长至35天。 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 Company Logo 骨科大手术围手术期VTE的预防 骨一 主要内容 基本概念 病因和危险因素 流行病学 诊断 预防措施 具体预防方案 基本概念 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的2/3来源。 VTE 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary throm-boembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 血栓图 病因和危险因素 主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态 危险因素：原发性因素、继发性因素 病因和危险因素 流行病学 诊断—Wells评分 DVT诊断的临床特征评分表(Wells) 评 分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 病史及临床表现 肿瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床3d或近12周内大手术 沿深静脉走行的局部压痛 全下肢水肿 与健侧相比，小腿周径增大 3cm DVT病史 凹陷性水肿 有浅静脉侧枝循环 与下肢DVT相近或类似的诊断 总分≤0:低度；1-2分为中度；≥3分为高度 骨科手术患者 VTE 的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊； 中度危险 手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊ 高度危险 手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊； 极高度危险 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤； 手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊； ＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 诊断 预防措施 （一）基本预防措施 （二）物理预防措施 （三）药物预防措施 （一）基本预防措施 （1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂 （7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 （二）物理预防措施 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） （三）药物预防措施 （1）普通肝素 （2）低分子肝素（LMWH） （3）Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 （4）维生素 K 拮抗剂 华法林 具体药物 （一）普通肝素 （1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量； （2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT） （3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 （二）低分子肝素（LMWH） （1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； （2）严重出血并发症较少，较安全； （3）无须常规监测。 （三）Xa因子抑制剂 （1）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。 与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。 与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 （四）维生素 K 拮抗剂（华法林） 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括： （1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值