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按病种分值结算科学实现医保基金总额控制陈树国（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）【摘要】淮安总额控制下的病种分值结算办法较好地体现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金运作原则，实施8年间次均医疗费用年均增幅仅为2.79%，低于全国和全省同期平均增幅。在住院人 次增加、门诊特 按病种分值结算 科学实现医保基金总额控制 陈树国 （淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001） 【摘要】淮安总额控制下的病种分值结算办法较好地体现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的 基金运作原则，实施8年间次均医疗费用年均增幅仅为2.79%，低于全国和全省同期平均增幅。在住院人 次增加、门诊特定项目费用占比及保障标准提升的情况下，统筹基金当期结余率始终维持在2%-3%的合 理水平。 【关键词】病种分值结算；总额控制；收支平衡 【中图分类号】F840.684 C913.7 【文献标识码】 A doi:10.369/j.issn.1674-3830.2012.12.14 【文章编号】1674-3830(2012)12-49-3 Payment by Disease with Score: To Realize Scientific Medical Insurance Fund Total Amount Control Shuguo Chen (Huai’an Social Medical Insurance Management Center, Huai’an,223001) 【Abstract】Huai’an adopted global budget and Payment by Disease with score. This method of payment well embodies the fund operation principle, which is fixed income support, balance of payments, slightly balances . For 8 years it implemented, average annual growth of per medical expenses is only 2.79%, lower than the national and the province average growth over the same period. In the case of inpatient admissions increased, the proportion of outpatient specific project costs and security standards to enhance, co-ordinate fund current balances rate is always maintained at a reasonable level of 2% to 3%. 【Key words】payment by disease with score, global budget, balance of payments 医保付费实施总额控制是坚持 “以收定支、收支平衡、略有结余” 原 则、 抑 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长、 保 证 制 度 可 持 续 发 展 的 重 要 手 段。 但如何科学合理地确定并分解总额 控制指标，在定点医疗机构间形成 有效的激励约束机制是亟待解决的 课题。江苏省淮安市实施的“以收 定支，总量控制，按月实行病种分 值结算”的付费模式较好地解决了 以上难题。 1 主要做法 总额控制下的病种分值结算办 法，其基本思路是根据不同疾病所 需的不同医疗费用之间的比例关系， 给每一病种确定相应的分值，大病 重病分值高，小病轻病分值低，各 定点医院以出院病人累计的分值与 医保经办机构按照预算的可分配基 金结算费用。 1.1 筛 选 病 种。 按“国际疾病 分 类 标 准 ”（ICD-10） 广 泛 调 查 统 计定点医院近三年实际发生的病种， 剔除不在职工医保范围的病种，将 每年实际发生数在 10 例以上的病种 挑出作为常见病种进行分类汇总， 2004 年，淮安市医保中心针对 统筹基金当期“收不抵支”的问题， 在借鉴“总额预付”、“按病种付费” 等付费方式的基础上，参照“工分制” 的劳动计量和分配原则，在职工医 保结算上首创了总额控制下的病种 分值结算办法，不仅消除了按项目 付费的弊端，也避免了按病种、按 人头等付费的局限性。 【收稿日期】2012-11-6 【作者简介】陈树国，正高级经济师，现任淮安市人力资源和社会保障局党委委员、淮 安市社会医疗保险基金管理中心主任、书记，主要研究方向