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PAGE PAGE 2 工伤保险待遇申领表 姓 名 性 别 出生年月 相 片 单 位 身份证号 工伤时间 评残部位 家庭地址 家庭电话 联系人 邮编 本 人 简 历 家 庭 成 员 情 况 姓 名 性别 关系 身份证号码 工 作 单 位 住 址 核 定 供 养 亲 属 姓 名 性别 关系 身 份 证 号 码 家 庭 详 细 住 址 或户口簿号码出生年月日 审核人签名： 年 月 日 单 位 意 见 盖章 年 月 日 此 栏 由 社 保 机 构 填 写 工伤认定结论 用人单位是否在规定时间 内提交了工伤认定申请 用人单位是否按规定 缴纳了工伤保险费 劳动能力鉴定结论 医疗(康复)待遇 核定数额 医疗费 康复费 辅助器具费 伤残待遇：伤残等级( ) 护理等级( ) 一次性伤残补助金 伤残津贴 护理费 伤残津贴与养老金差额 工亡待遇 因工死亡( ) 停工留薪期内死亡( ) 停工留薪期满死亡( ) 丧葬补助金 一次性工亡补助金 供养亲属抚恤金小计 供养亲属1： 供养亲属2： 供养亲属3： 社 保 机 构 审 核 意 见 年 月 日