ICU后综合征精编PPT课件.pptxVIP

ICU后综合征——指南干预建议 中华重症医学电子杂志，2017,3（4）：250-253 background 躯体障碍——ICU获得性衰弱（ICU-AW）、废用性肌萎缩（sarcopenia）、日常活动不能、睡眠剥夺 认知障碍——ICU期间谵妄（机械通气80%），出院后记忆力减退、注意力不集中、执行功能障碍 心理障碍——ICU转出患者PTSD、焦虑、抑郁（55%） 疾病因素、临床治疗因素（麻醉、镇痛镇静药物等）和长时间卧床、制动、呼吸机辅助呼吸、灯光和噪音、频繁的护理操作等其他相关因素 contents eCASH ABCDE iPAD Barr J, Fraser GL, Puntilo K, et al.Crit Care Med,2013,41(1):263-306 内脏缺血 反应 全身炎症 直接损伤 直接毒性 特异质反应 疼痛 1iPAD指南 1iPAD指南 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 5 1iPAD指南 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 6 1iPAD指南 患者接受有创或可能引起疼痛的操作前，建议预先镇痛和/或非药物性干预以减轻疼痛(B)。 1iPAD指南 推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物。(+1C) 根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同。不再优先推荐芬太尼，而应根据病情和药物PK/PD选择 (C)。 可考虑使用非阿片类镇痛药物，以减轻阿片类药物用量及药物相关副作用(+2C)。 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼® 作用部位 µ，κ µ µ µ 起效时间（min） - 2-3 1.3-3 1 最大效应时间（min） 20 5-8 3-5 1-2 持续时间（min） 3-4h 25-30 25-50 3-6 等效剂量 10 0.1 0.01 0.1 治疗窗(LD50/ED50) 70-90 277 25211 - 1iPAD指南 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼® 代谢部位 肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍) 肝脏 肝脏(去甲舒芬太尼，1/10) 血浆酯酶(RBC和组织细胞) 排泄部位 多在肾脏、7-10%胆道 肾脏 肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2% 肾脏 清除率（ml/kg/min） - 13.3 12.7 2800 排泄半衰期（min） 120-180 240 160 5-10 4h持续输注半衰期（min） - 260 30 3-5 蓄积率 - 易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰 少 很少 1iPAD指南 1iPAD指南 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。 对于接受机械通气的ICU患者镇痛优先于镇静，SAT。 1iPAD指南 1iPAD指南 需要快速苏醒（B级）；短期镇静（A级） 中国实用外科杂志，2016 对预期不超过7d的镇静（B级） German medical Science 2010 对接受机械通气的成年ICU患者，建议丙泊酚或右美托咪啶，而非苯二氮卓类（B级） Crit Care Mes 2013 1iPAD指南 Dexmedetomidine 作用于脑干蓝斑核 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在 抗交感稳定循环系统 镇痛作用 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠 1iPAD指南 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B) 1iPAD指南 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B) 没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。反对使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。 1iPAD指南 改善患者睡眠促使，包括优化环境、控制光线和噪音、集中治疗保护患者的睡眠结构完整。 提倡多学科合作，包括针对医务人员的教育、ICU质量核对表等，以促进各项措施的实施。 强调个体化镇静——最终获得较好预后的重症患者往往可依靠“浅”镇静维持器官功能，较快脱离镇静而转出ICU；但对于病情更危重或器官储备功能更差的患者，多需“深”镇静降低机体代谢，节约和保护器官的储备功能 cont