天津基本医疗保险异地居住就医人员登记表.docVIP

天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表 年 月 日 姓 名 　 公民身份号码 　 （照片） 参保类别 　职工（ ）居民（ ） 性别 　 年龄 　 参保单位 异地居住地址 邮政编码 　 联系电话 　 选择医疗机构 医院一 医院全称：（名称请填写准确） （章） 医院等级：（等级请填写准确） 联系人（非必填）： 联系电话（非必填）： 医院二 医院全称：（名称请填写准确） 医院等级：（等级请填写准确） 联系人（非必填）： 联系电话（非必填）： 医院三 医院全称：（名称请填写准确） 医院等级：（等级请填写准确） 联系人（非必填）： 联系电话（非必填）： 医院四 医院全称：（名称请填写准确） 医院等级：（等级请填写准确） 联系人（非必填）： 联系电话（非必填）： 上述信息属实 参保人 签字 年 月 日 参保地医保经办机构 （章） 年 月 日 注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。 此表用于异地安置、异地长期居住、长期驻外工作等参保人员在异地医疗机构就医垫付医疗费的登记 医院全称、医院级别等信息需填写准确。 参保地医保经办机构需盖章确认后生效。 全国部分医院信息可通过网站查询， 网址：