右心衰诊治解读（案例）.ppt

一 般 治 疗 去除诱因：如感染、劳累、妊娠、分娩（推荐硬膜外麻醉终止）等。SaO2＜92%者，在乘飞机时应给氧疗。 改善生活方式：盐＜2g/日,戒烟酒，避孕(因雌激素可增加静脉血栓风险，建议用避孕用具) 。 氧疗：可改善重要脏器缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。 建议SaO2＜90%者常规氧疗，肺心病PaO2＜60mmHg时，持续＞15h/日低流量氧疗，维持PaO2＞60mmHg。 康复治疗：呼吸锻炼和运动等专业康复治疗。 健康教育、心理与精神治疗。 药物治疗 ● 利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留,加重患者心脏的前负荷,影响胃肠道的吸收和消化功能。患者出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水时,建议给子利尿剂。COPD者应避免用强利尿剂所致代谢性碱中毒，使用期间须监测血气分析、血电解质。 ● 洋地黄制剂：缺氧和低血钾易发生洋地黄中毒，COPD者慎用。心输出量低于4L/min或心指数低于2.5L/（min*m2）是应用地高辛的首选指征。右心衰竭合并窦性心率大于100次/min或心房颤动伴快速心室率也是应用地高辛指征。 ● 抗凝治疗：因体循环瘀血，卧床，易合并静脉血栓，发生肺栓塞，可用低分子肝素或华法林抗凝。 药物治疗 血管活性药物：硝酸多酯类药物、硝普钠、多巴酚丁胺和多巴胺. (1)硝酸酯类药物和硝普钠,通过扩张静脉和动脉而减轻心胜的前、后负荷，适用于左心收缩和(或)舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。但是对于肺动脉高压导致右心衰竭的患者,这两类药物不能选择性的扩张肺动脉,反而因为降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血缺氧,增加肺动脉阻力,加快患者的死亡,应避免使用。 (2)多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力,增加心输出量,不影响心脏前负荷,大剂量时还有血管扩张的作用,对心率影响小。小剂里多巴胺可以扩张肾动脉,改善肾血流量,增加尿量,中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用,增强心肌收缩力,随剂量增加还可以收缩动脉,提高血压,因此对于血压偏低患者首选多巴胺。 药物治疗 ACEI与β受体阻滞剂：在全心衰，ACEI能增加右室射血分数，减少右室舒张末容量，减轻右室充盈压；β阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右室功能。 对于全心衰竭的患者,ACEl能增加其右心室射血分数,减少右心室舒张末容量,减轻右心室充盈压,β受体阻滞剂能改善其右心室功能。但对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭患者,ACEI不能增加其运动耐量,不能改善其血液动力学指标,反而可能因动脉血压下降而使病情恶化。β受体阻滞剂亦会使动脉性肺动脉高压患者的运动耐量和血液动力学恶化。 非药物治疗 ● 因左右室不同步可使右心衰恶化，左右心室同步治疗可改善心衰。 ● 常合并QRS间期明显增宽，当QRS间期大于180ms时，易发室速和心脏猝死。治疗原发病可减少室性心律失常发生，如开通狭窄冠脉，矫正心脏畸形，解除瓣膜狭窄，降低肺动脉压，控制右心衰；对可诱发的单型室速可行射频消融治疗，对发生猝死可能性大者建议植入ICD。 不同基础病导致右心衰的治疗 肺动脉高压与右心衰 ● 肺动脉高压（PH）指各病因引起肺血管床结构和/或功能改变，导致肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。终右室扩张，心力衰竭，甚至死亡。肺动脉高压可引发功能性三尖瓣关闭障碍，经超声心动图可提高对三尖瓣反流的敏感性。 ● 以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压≥25mmHg为诊断标准。 ● 动脉型肺动脉高压（PAH）是其分类中第一大类，其诊断标准是肺动脉平均压≥25mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg 。 * 基本情况 患者：梁XX 性别：男 年龄：65岁 主诉：活动后胸闷三天 现病史：患者三天来常于活动后出现胸闷不适，位于整个前胸部 ，呈憋闷感，停止活动并休息约半小时后好转，伴双下肢乏力，无胸痛、心慌、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、发热、咳嗽、咳痰不适，在家未给予特殊处理，为求进一步诊治来我院门诊，拟诊“冠心病”收入我科。病程中患者精神尚可，食欲较差，睡眠一般，大小便正常，体力明显下降，体重无变化。 既往史 高血压病史5年，最高收缩压大于180mmHg 2009年因“长间歇”行永久起搏器植入术 2015年5月行CAG检查，结果示：LAD 狭窄30%，LCX 狭窄40%，RCA 狭窄20%，平素正规服用冠心病二线药物 否认药物过敏史及其他特殊病史 体格检查 体温：36.3℃，脉搏：60次/分 规则，呼吸：20次/分 规则，血压160/110mmHg（左），156/108mmHg（右）。 神清，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈静脉充盈明显，双