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年度教职工门诊医药费报销登记姓名性别年龄所属部门报销人总费用元现报销所患疾病特检元报销比例口腔疾病费用元报销比例仅限拍片拔牙补牙和牙齿的根管治疗不报销洁牙植牙烤瓷及镶牙等费用其他部分费用元报销比例填写说明总费用报销人子女总费用元报销比例填写说明报销对象已参加学校统筹医疗的教职工子女在财务备案单职工子女药费报双职工子女药费报报销总费用指在武汉市医院就诊的正规医院发票的未报销部分婴儿护理费早教费游泳费不予报销子女牙齿矫正费不予报销子女住院费报销时需提供原件发票或一方财务分割单同时提供出院小结复印件子
2019年度教职工门诊医药费报销登记
姓名 性别 年龄 所属部门
1、报销人总费用 元。现报销所患疾病
（1）特检（CT、MRI） 元，报销比例70%；
（2）口腔疾病费用 元，报销比例 %；
（仅限拍片、拔牙、补牙和牙齿的根管治疗；不报销洁牙、植牙、烤瓷及镶牙等费用）
（3）其他部分费用 元，报销比例 %。
填写说明：总费用=（1）+（2）+（3）
2、报销人子女总费用
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