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因施工需分流或中断交通 许 可 申 请 表 项目名称 申 请 人 名称/姓名 地 　址 法定代表人/负责人 电话 邮编 代理人 电话 邮编 申请事项 作业地点 申 请 理 由 附送材料 备　　注 申请人： 日 期： 年 月 日 因施工需分流或中断交通 许 可 申 请 表 （示范文本） 项目名称 ＸＸ高速公路联网收费收费站西迁工程 申 请 人 名称/姓名 ＸＸ高速公路公司 地 　址 XX市XX路Ｘ号 法定代表人/负责人 张ＸＸ 电话 2238xxx 邮编 220000 代理人 王ｘｘ 电话 6627xxx 邮编 220000 申请事项 ＸＸ收费站西迁施工需要分流交通 作业地点 ＸＸ高速公路上行90K+100m至 ＸＸ市西连接线 申 请 理 由 因ＸＸ省交通厅、ＸＸ市人民政府要求，ＸＸ高速公路联网收费工程由我单位负责建设，首期项目ＸＸ高速公路ＸＸ收费站西迁工程通过招标由ＸＸ市ＸＸ公司实施，需要分流交通。具体施工作业桩号为ＸＸ高速公路上行 90K+100m至 ＸＸ市西连接线。计划工期2005年8月10日至2005年9月5日。 附送材料 1、建设单位有效身份证明材料（由代理人申请的，提供建设单位授权委托书）；2、工程建设项目批准材料；3、施工