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下胫腓分离的相关问题 积水潭医院：王满宜 几个问题 下胫腓分离是骨科常见的疾病 但是我们需要仔细考虑下面的几个问题 1全部下胫腓分离都需要手术吗 2哪些装置影响踝关节的稳定呢 3下胫腓螺钉固定的位置和角度 4下胫腓螺钉固定的时间 踝关节的主要稳定结构分为三个主要部分 三个结构有两个结构达到稳定就不需要使用下胫腓螺钉 Tape a：下胫腓联合完整 Tape b：骨间膜完整、下胫腓稳定 Tape c：骨间膜通常撕裂到腓骨骨折水平 需要下胫腓螺钉吗？ 不需要！ 外踝稳定后已经形成2个稳定结构 因此不需要下胫腓螺钉 这种需要吗？ 不需要 需要吗？ 三角韧带、下胫腓韧带和骨间膜撕裂 腓骨固定后仅一个结构修复 需要！ 这时需要下胫腓螺钉固定 这种c型骨折需要固定吗？ 内踝前丘骨折 拉钩试验 Maisonneuve骨折 下胫腓螺钉固定下胫腓联合间接固定了腓骨 无骨折的胫腓骨分离 陈旧性下胫腓分离 拆除钢板重新固定 结论 踝关节3个重要稳定结构中只要有2个恢复稳定就没有必要使用下胫腓螺钉固定 五种情况要注意： 1内踝前丘骨折 2骨块占位 3maisonneuve骨折 4无骨折的胫腓分离 5陈旧骨折 拉钩试验（hook test） 螺钉的位置 下胫腓处？下胫腓近端？下胫腓远端？ Ao组织建议在踝关节间隙水平上2－3cm Geissler等人为应该紧靠下胫腓联合的上方 Griend等认为应该在胫骨的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间隙上访3－4cm Mcbryde等通过试验得出的结论是：胫距关节间隙上方2cm是最佳位置 螺钉的方向？ 水平？斜行？ 目前基本意见一致： 平行于胫距关节平面且向前倾斜25－30度 三层皮质vs四层皮质 三层皮质：螺钉顶端位于胫骨髓腔内，允许在踝关节的伸屈过程中适应下胫腓联合的正常宽度变化的活动 强度？ 四层皮质：螺钉穿透四层皮质能获得良好的稳定性。 负重断裂？ 影响踝关节活动？ 固定下胫腓联合时踝关节的位置 距骨体关节面呈前宽后窄 很多学者认为应该在踝关节最大程度背伸时固定下胫腓联合，以防止踝穴过紧影响踝关节的背伸活动 Griend认为：极度背伸状态下固定将使踝穴处于最宽的位置，易出现不稳定倾向。 建议在背伸5度位固定下胫腓联合 下胫腓螺钉的断裂 3层皮质钉不断？4层皮质钉断裂？ 水平方向容易断（剪力大），斜行不易断？ 一枚容易断，2枚不容易断？ 取出vs不取出 多数学者认为术后常规取出 有人认为三层皮质螺钉可以在取出踝关节其他内固定物时同时取出。由于螺钉只贯穿三层皮质，允许螺钉适应下胫腓联合的活动，不会发生弯曲或折断。 螺钉断裂 纠纷！ 麻烦！ 我们建议常规取出 取出时间？ 6周 8周 10周 12周 Ebrahem等人认为应该在腓骨出现愈合征象后再取出螺钉，避免下胫腓分离。 10－12周－－good！ 谢谢！！！ * *