感染科感控手册-修改稿.doc

PAGE PAGE 116 质量管理持续改进 xx人民医院 二0一八年 填 写 说 明 1.本手册反映科室医院感染管理工作质量，各项内容按照要求及时填写，字迹清楚。 2.科内医院感染管理工作计划根据院感科要求和科室实际情况制定。 3.每月监测本病区发生医院感染病例及多重耐药菌检出情况。短时间发生3例疑似相同感染，应立即电话通知感染管理科。 4.每月对科室人员手卫生依从性进行调查，并将调查结果在科室早会上通报。 5.每月开展医院感染相关知识培训并记录。 6.每季度科室感控小组活动记录按照本季度科室院感质量管理发现问题进行分析、制定措施、整改情况以及下一步需解决问题的格式进行填写。科室感染管理工作质量要体现持续改进。 7.如遇医院感染管理特殊情况需及时记录，可另加附页。 8.本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，妥善保管3年。 目 录 1.临床感染管理小组成员名单 2.临床感染管理小组职责 3.科室感控医师、感控护士职责 4.2018年医院感染三级网络会议记录 5.2018年科室风险评估、措施及评价 6.2018年度科室医院感染管理工作计划 8.科室医院感染管理质量检查细则 9.1、2、3月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 10.1、2、3月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 11.1、2、3月科内医院感染管理知识培训记录 12.一季度各项感控指标记录 13.一季度科室职业暴露登记 14.一季度多重耐药菌监测记录 15.一季度感控小组活动会议记录 16.4、5、6月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 17.4、5、6月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 18.4、5、6月科内医院感染管理知识培训记录 19.二季度各项感控指标记录 20.二季度科室职业暴露登记 21.二季度多重耐药菌监测记录 22.二季度感控小组活动会议记录 23.7、8、9月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 24. 7、8、9月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 25. 7、8、9月科内医院感染管理知识培训记录 26.三季度各项感控指标记录 27.三季度科室职业暴露登记 28.三季度多重耐药菌监测记录 29.三季度感控小组活动会议记录 30.10、11、12月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 31.10、11、12月科室手卫生依从性督查及质量持续改进记录 32.10、11、12月科内医院感染管理知识培训记录 33.四季度各项感控指标记录 34.四季度科室职业暴露登记 35.四季度多重耐药菌监测记录 36.四季度感控小组活动会议记录 37.2017年度医院感染管理工作 医院感染管理小组成员 组长（科主任） 副组长（护士长） 感 控 医 生 感 控 护 士 感染性疾病科医院感染管理小组工作职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2.对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。 5.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6.严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物管理规范。做好本科室工勤人员、陪护、探视者的卫生学管理。 7.推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥95%，全员洗手正确率100%。 8.严格按照不同传播途径进行相应的隔离措施，做好标准预防。 9.科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。 感控医师职责 1.协助科主任做好本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2.负责监督本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 3.严格执行标准预防，根据疾病传播途径做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。 4.督促科内医师严格执行手卫生规范，不断提高手卫生依从性。 5.负责组织本科医师进行医院感染防控知识的培训。 6.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生登记填报，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学送检。 7.发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。 8.监督和指导本科医师根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 9.协助科主