膜性肾病治疗指南.PPT

环磷酰胺 氮芥 87例IMN患者，随机对照研究，比较氮芥与环磷酰胺的疗效及安全性 均联合甲泼尼松龙治疗6个月，至少随访1年 静脉甲泼尼松龙1g，3d，口服强的松0.4mg/kg/d，6M，@1,3,5M 氮芥：0,2mg/kg/d，30d，@2,4,6M 环磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，@2,4,6M 治疗6个月蛋白尿总缓解累计率分别为82% vs 93% （氮芥 vs 环磷酰胺） Claudie Ponticelli et al. JASN 1998:9:444-50. P=0.16 环磷酰胺与氮芥治疗IMN的缓解率相当，不良反应较低 因不良反应导致停药率(%) 环孢素A治疗IMN的疗效评价 病例对照研究 77名IMN患者 CsA+MP vs 环磷酰胺+MP 随访48个月 与环磷酰胺+MP比较，CsA+MP有助提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高。 Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231. 缓解率(%) n=31 n=46 完全缓解 部分缓解 未缓解 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. “早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处，但复发率高” ——KDIGO指南 MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相当 作者 来源 给药方案 疗效 安全性 Dussol B et al Am J Kidney Dis 2008 MMF(n=15)：2.0g/d+ACEI CR： 6M：6.7% 12M：6.7% PR： 6M：26.7% 12M： 40% 贫血：13.3% 对照组(n=17)：ACEI CR： 6M： 0 12M：13.3% PR： 6M： 18.4% 12M： 30.5% 贫血：6.7% Chan TM et al Nephrology (Carlton) 2007 MMF(n=11)：2.0g/d+激素 总缓解率：63.6% 复发：28.6% 对照组(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M 总缓解率：66.7% 复发：16.7% MMF单药治疗似乎是无效的 小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当 “MMF治疗IMN的高复发率明显降低了临床将其用于IMN治疗的热情。”——KDIGO指南 Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274 小结 经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在风险（烷化剂毒性和激素不良反应） 环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高 MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相当，不建议IMN的初始治疗单一使用MMF 新型治疗方案—他克莫司 机制：免疫抑制作用比环孢素强约100倍；稳定足细胞骨架，减少蛋白尿 临床证据： 他克莫司单药治疗IMN缓解率高，快速降低蛋白尿水平，减少肾脏恶化风险，并可避免激素治疗相关不良反应 他克莫司+激素用于难治性IMN缓解率高，显著降低蛋白尿水平 FK506治疗肾病的可能机制TRPC6与Synaptopodin途径 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6（TRPC6）在细胞膜上构成非选择性阳离子通道，介导钙离子内流 TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一，抑制其活性可有效治疗足细胞病 体外研究证实FK-506可以抑制TRPC6蛋白活性 Winn MP. J Am Soc Nephrol 2008; 19(6):1071-5. 他克莫司治疗肾病的可能机制 Nijenhuis T, Sloan AJ, Hoenderop JG, et al. Am J Pathol. 2011 Oct;179(4):1719-32. FK506显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表达，并增加足细胞骨架蛋白synaptopodin的表达 (ZH Liu, et al. 2010 ASN) MN的高发性：蛋白尿 MN的治疗价值：保护肾脏 原因：这两点与CNI（TAC）的机制很契合 * * * * * * * 早在2007年，KI上就发表过关于他克莫司单药治疗特发性模性肾病伴肾病综合征的研究文献。 该研究为多中心前瞻性对照研究，48例特发性膜性肾病伴肾病综合症患者经9个月的ACEI/ARB治疗，但仍表现为肾病综合征，分为两组，他克莫司组和安慰剂对照组，他克莫司起始剂量为0.05mg/kg/d，12个月后减量，18个月后停用，而对照组不应用免疫抑制治疗，共随访30个月 此