医院医疗质量管理与持续改进.docVIP

ⅩⅩⅩⅩ人民医院 二级甲等医院评审资料 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准编号：4.2.1.1 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【B】符合“C”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 昌医字[2010]3号 关于印发《2010年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知 各科室： 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，结合2009年工作情况，特制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》。现将其印发给你们，请认真执行。 特此通知 ⅩⅩⅩⅩ人民医院 二O一O年一月十五日 附：《2010年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》 ⅩⅩⅩⅩ人民医院 2010年医疗质量与安全管理和持续改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务 意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案： 一、医院总体质量与安全目标： （1）为了推动我院质量安全工作。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。 （2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理，减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种与临床路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。 （1）、医疗质量控制管理委员会 （2）、医疗质量安全管理委员会 （3）、病案管理委员会 （4）、护理质量管理委员会 （5）、药事管理委员会 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科员组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理。院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理，药剂科负责处方质量协同院感科进行抗生素管理；医务科、质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。 三、医疗质量安全监测指标与具体措施 1、根据海南省卫生厅规定的相关指标及全院前三年实际完成的指标数据制定医院质量安全总体指标（见附件1）。 2、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范，严格执行医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗质量安全指标（见附件2）。通过临床路径与单病种工作的推行，在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院