宽QRS心动过速的鉴别诊断.PPTVIP

约占所有室速的10％ 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面 特发性室速的特殊心电图表现 * 右室流出道特发室速的心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部 * LBBB+II/III/aVF高尖?流出道VT RBB LBB II III aVF II III aVF * 起源于右室流出道的VT * 起源于左室流出道的特发性VT * 左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征 起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.11～0.14s之间 ！！！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少 * 起源于左室间隔面的特发性VT * 左室特发性室速（左后分支室速） ①V1呈qR型 ②左偏 ③V6呈rS型（右束支阻滞型室速） V1 V6 * 宽QRS心动过速的鉴别诊断 * 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义和分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada流程 单一aVR导联鉴别WCT 特发性室速 总结 * 宽QRS心动过速的定义、分类 定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速 分类 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 室上性心动过速伴束支传导阻滞 室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物…） 心肌缺血 心室肥大 宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律 * 宽QRS心动过速的机制 正常传导 SVT伴差传或束支阻滞 SVT经旁路前传 室速 * QRS相对较窄 间隔起源… 心脏传导系统参与… QRS更宽 非间隔部起源… 更多心肌细胞间传导… * 宽QRS诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912） 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断（Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792） * 病史的价值 作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT AAD(抗心律失常药物)对QRS宽度的影响（心动过速频率?，AAD减慢传导作用? ） 病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大 Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912 * 体检的重点 寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止??SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 * ECG的一般性分析-1 重点是寻找房室分离（VT时占20％～40％） 同步描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） P波数量少于QRS数量 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联 * ECG长条记录有助于发现VA分离 * VA呈2：1传导?VT * VT时的心室夺获和室性融和波 Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134. VT (E) 融和波（F） 夺获（C） V1 E F C * 心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：RBBB时电轴左偏（-90—-60）或LBBB时电轴右偏（+90—+180）高度提示VT；极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于VT QRS时限：有一定参考价值，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT ECG的一般性分析-2 * 胸前导联同向性的价值 旁路的插入部位？ * 心电轴极度右偏－几乎肯定为VT * 胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT * 胸前导联QRS正向同向