二甲评审33项核心条款.docVIP

33条核心条款 1.4.3.2 编制各类应急预案。 院 办 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 院 办 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 院 办 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 医务科、护理部 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。 医务科、护理部 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 病案室 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 医务科 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 院 办 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。 人事科 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 总务科 6.8.7.1 消防安全管理。 总务科 6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 总务科 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服务。 医务科 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 急诊科 2.6.1.1 患者及其近家属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 医务科 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 手术室 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。 医务科 人事科 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 重症医学科 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。 药剂科 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 药剂科 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 病理科 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 手术室 3.4.2.1 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 院感办 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。 医务科 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。 医务科 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 医务科 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 重症医学科 4.18.5.1 有血液贮存质量监测