传染病科病历举例.docVIP

传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）　　入院记录　　徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。　　患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊。体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。　　有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。无伤寒病史。过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。　　体格检查　T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。肝肋下恰及，质软，无触痛，脾未触及。脊柱与四肢关节运动无特殊，肋脊角无叩痛，双足趾间有落屑性皮损，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物1个。左侧精索有花生粒大结节一个，伴轻度压痛，余无特殊。神经系反射正常，未引出病理性反射。　　检验及其他检查　 血像：WBC14.8×109/L,N88%,L12%,RBC4×1012/L,Hb125g/L.大便黄软,无粘液及脓血,镜检有受精蛔虫卵1-2/LP,尿液略黄,尿二胆O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。最后诊断（1991-8-27） 初步诊断 1．军团菌病，肺炎型　 1.细菌性肺炎 2．慢性支气管炎,并发支气管肺气肿 2.慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿 3．班氏丝虫病 3．肠道蛔虫症 4．肠道蛔虫病 4．精索肉芽种，丝虫性？左侧 5．外痔 5．外痔 6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ 7．龋病 7．足癣，双 8.足癣，双 8．龋病 费雪汀费雪汀/雷习登　　　入院病历姓名 徐建初 工作单位、职别 金山石化总机械工 性别 男 地址 上海市浙江路10号 年龄 43岁 入院日期 1991-8-19 婚否 已 病史采取日期 1991-8-19 籍贯 浙江省宁波市 病史记录日期 1991-8-19 民族 汉 病情陈述者 患者本人 　　主诉 寒战、发热3天　　现病史 患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊，测体温40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，红细胞2-5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。　　过去史 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。无伤寒病史，过去按时预防注射。　　系统回顾　　五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。　　 呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。　　 循环系：无心悸、下肢浮肿史。　　 消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。