护理安全警示教育.PPTVIP

案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。 案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。 事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。 护理安全警示 安全是一种责任 1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。 2、护理安全警示，心中长鸣。 护理安全概念 护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 何为护理不良事件 因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。 事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。 输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。 事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。 事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。 事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。 事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血