护理文书书写要求.PPT

* 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进 * COPD、实质性脏器破裂、开放性气胸 * ≤ 12分属于高危，防压疮标识，护理措施。难免褥疮、护理不良事件呈报表。班班评估 * 急危值报告制度。 永嘉县人民医院 胡红晓  《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。 护理记录属病人可以复印的资料 护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录 第一节 基本概念 护理文书：体温单 医嘱单 手术清点记录单 病危（病重）护理记录单 第二节 书写基本规范 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后用同色笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明修改者的姓名。 记（黄××） 如：纪 录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。 6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 7 、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期。 8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。 二、各种记录单书写要求 住院日期：入院第一天记录为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月。 手术后天数：手术次日为术后第一天, 用阿拉伯数字连续写至术后10日止。 手术后10日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子, 记录至最后一次手术后10日止。 第一次手术10日后行第二次手术：记作1/2、2/2 、3/2……依次类推。 第一节 体 温 单 （一） 眉 栏 （二）40～42℃之间相应时间栏 用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。 其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟, 时间以24小时制中文竖写。 （三）体温描记要求 1、口温以蓝(黑)“点”(●) 表示, 腋温以蓝(黑)“叉”(×)表示, 肛温以蓝(黑)“圆内点”(⊙)表示,耳温以蓝( 黑 )“▲”表示。 2、采用降温措施30～60分钟后测得的体温, 以“红圈”(○) 表示, 并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。 3、体温测量次数 新病人Bid×2天；一般病人qd; 体温不正常: 37.5℃以上及术后3天内——tid; 38℃以上——qid; 39℃以上——6次/日; 正常后连续Bid ×2天 10岁以下Bid; 38℃以上6次/日。 （四）脉博描记要求 1、脉博用“红点”（●）表示。 2、体温与脉率重叠, 脉率在体温外画“红圈”。 3、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（○）表示。 4、体温、脉率超过设置范围, 可在上下界描记后, 用同色笔标上“↑”或“↓”。 5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。 (五)底 栏 项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。 1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。不能测体重时, 应注明原因, 如“卧床”、“平车推入”等。 2、大便次数：一般情况下,每24h记录一次在相应时间栏内. 灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如 1/E表示灌肠1次后排便1次; 0/E表示灌肠1次后无大便; 1-2/E表示灌肠前有1次大便, 灌肠后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛门用文字“造口”表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用“E”或在护理记录中用文字说明。 3、24小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。 24h出入量记录 1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血液在相应时间内的实际入量。 2、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。异常时将其颜