护理文件书写规范.PPTVIP

压疮风险评估再评估 当转入病人、病情恶化（手术后、意识、活动、 自我照顾能力等改变）、调整治疗（使用镇静、 止痛、安眠等药物）时随时评估，病情稳定的瘫 痪、卧床病人每周评估2次 压疮风险评估再评估 压疮危险15-16分，每周评估1次并记录 压疮危险13-14分，每周评估2次并记录 压疮危险＜12分及已发生压疮时，每日评估1次并记录 对压疮危险≤12分，科室应填写压疮高危病人上报单，24小时内报告伤口造口小组给予专科干预 血栓危险因素评估单 评估人群 内科：入院12小时内 外科：手术后6小时 评估阳性者均需在护理记录单上体现，住院过程中评分有变化者再次记录，无变化分值的常规措施可以不用记录 自理能力评估 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分≤40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41-60分 大部分需他人照护 轻度依赖 总分61-99分 少部分需他人照护 无需依赖 总分100分 无需他人照护 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士”---资格 “病情变化”---主动观察发现问题 “护理措施及效果” “医嘱需要监护” 护理记录单 “特殊诊疗” ---手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录”---等级医院要求、安全风险评估、输血等 ---看到、听到、嗅觉--非主观想象 记录频次： 病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次 修改部份说明 修改部份说明 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道红线内，体温单记录为当日日期栏内 诊断为医生首次病程书写的第一诊断，若有修正，在添加下一页护理记录单上显示 关于护理记录若干问题 什么情况下需要记录 危、重、病情变化 入院、有创检查治疗、手术、转科、出院 哪些属于病情变化？------自定 基础护理是否需要记录？-------常规不需要记录 健康教育是否需要记录？-------一般不需要记录 监护仪的记录 —根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定：每小时（除定时医嘱外） 关于护理记录若干问题 管道问题： —根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定 产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管后第一次排尿 关于护理记录若干问题 管道记录 胰腺病人的胃肠减压管 胸腔引流管 腹腔引流管 均需每班观察记录引流液的量、质、色 输血记录 记录频次 开始时间、输血后15分钟、1小时、输血结束 记录内容 输血前测体温，发热病人暂停取血和输血； 输血后15分钟、1小时生命体征、有无输血反应、局部皮肤情况、输血速度； 输血结束记录有无输血反应、局部皮肤情况 住院过程中出现病情变化、重大心理变化及 突发事件时需要详细记录 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变 注意把握书写度 注意把握书写度 有创检查或治疗：如造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆置换等 手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、引流管、导管护理等 注意把握书写度 重要护理措施：吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。 医嘱：生命体征、出入量、专科指标等。 单项检测：实时记录、无需记录病情 基础护理：不需每次记录，可做概括性记录 如：皮肤护理：每2小时翻身1次，保持干燥 口腔护理：一日2次 予鼻饲流质，每2小时1次，每次200ml 记录要体现护理内涵 内容确切 如：意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述 如：血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴速等，调节一次要记录一次 模板来自于 / * 一 护理文件书写规范 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 、符号、图表等资料的总和 护理病历？ 怎样书写护理病历 “病历书写规范”---是指南、是规范 “病历书写规范”---但不能涵盖所有书写细节 01 02 03 体温单 医嘱单 护理评估单 护理文件书写 04 护理记录单 体温单