加速康复在肝胆胰外科的应用.PPT

PART 02 加速康复的应用 ERAS的主要措施 术前6项 术中3项 术后9项 术前项目 04 术前营养支持 05 术前抗焦虑治疗 06 预防性抗菌药物 使用 01 术前宣传教育 02 术前肠道准备 03 术前禁食 术前宣传教育 01 03 02 告知 麻醉和手术过程 告知 预设的出院标准 告知 ERAS方案的目的和主要项目 鼓励患者术后早期进食、术后早期活动 宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识 04 告知 随访时间安排和再入院途径 减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑 生活基本自理，体温WBC正常，器官功能良好疼痛缓解 正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好，无感染 发放出院健康宣单 术前肠道准备 机械性肠道准备 口服抗菌药物清除肠道菌群 机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱 胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益 传统肠道准备 对手术的影响 术前不必常规行肠道准备 术前禁食 术前禁食6h、禁水和清流食物2h 传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h 禁食过夜可引起胰岛素抵 抗和术后不适2 传统方案 手术影响 研究显示：术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率。 术前营养支持 营养状态削弱程度，评分 疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分 无，０分 正常营养状态 无，０分 正常营养状态 轻度，１分 ３个月内体质量下降＞5％，或入院前１周进食量为正常需求量的50％～75％ 轻度，１分 如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤 中度，２分 ２个月内体质量下降＞5％，或BMI为18.5～20.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥25％且＜50％ 中度，２分 如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病 重度，３分 １个月内体质量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥０且＜25％ 重度，３分 如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)＞10分的危重患者 术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗 营养风险筛查表 术前药物使用 抗焦虑药物 预防性抗菌药物 麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻 会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态 术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率 术前不必常规应用抗焦虑药物 术前常规预防性应用广谱抗菌药物 术中项目 01 02 03 术中预防低体温 术中入路和切口的选择 手术区引流管放置 术中项目推荐 手术入路和切口选择以能良好显露手术视野和便于精确完成手术操作为准 02 01 03 术中低体温的危害： 影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏 避免术中低体温的优势： 降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率 采取必要措施维持体温36℃ 适用的手术类型： 开放手术、腹腔镜手术均适用 肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因： 有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症 没有高级别证据证实常规放置引流管的证据 肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管 术后镇痛 药物调控炎症反应 预防性抗血栓栓塞 预防恶心呕吐 目标导向性静脉补液 术后早期进食和营养支持治疗 术后刺激肠功能 恢复 术后采用预防、按时、多模式镇痛 术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一2 见参考文献4，3页，左下（“5.1项下”），倒数5行 80%的患者术后经历中重度疼痛 延缓伤口愈合、延长恢复时间 增加术后感染风险 影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险 影响早期活动，延迟下床时间 影响肠功能恢复，延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险 增加再入院风险 镇痛 良好镇痛获益 镇痛不足危害 疼痛评估方法 主观强度评估工具 客观强度评估工具 1.数字评分法 1.行为疼痛评估量表 2.语言描述法 （Behavior Pain Scale） 3.脸谱法 2.应用功能活动评分法 （Functional Activity Score FAS） 静息痛 ﹢ 活动痛