医生三级查房.PPT

三级医师查房规范 内 容 病史汇报 三级医师查房 病史汇报的重要性 是临床医生的一项基本功  病史汇报的目的 锻炼医生的思维及语言表达能力 考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和掌握程度 并不是考医生的“背功” 熟悉病人病情 掌握好汇报病史内容的顺序 要有良好的心态 病史汇报的技巧 病史汇报的内容 一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 体格检查 辅助检查 诊断 诊疗计划 ①姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 ②主诉和简要的现病史 ③重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容 ④入院时的查体情况：生命体征、主要的阳性体征,有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序表述 ⑤辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有鉴别意义的阴性结果 ⑥入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变和目前病人的状况 准备工作 行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入 站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧 三级医师查房站位图 查房时各类各级人员所站位置： （1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧； （2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧； （3）主管护师和其他人员站在病床的一端。 床头 A B C D E F A（副）主任医师 B:主治医师 C:住院医师 D:实习（进修）医师 E:护理人员 F:其他人员 准备工作 准备充分：住院医师和进修实习 医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒） 各级医生职责 住院医师 主治医师 （副）主任医师 住院医师 汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，入院诊断、诊疗计划等 入院后情况：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。 主治医师 补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善 病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断﹑鉴别诊断﹑进一步检查和治疗计划及预后等 查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题 （副）主任医师 了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评 价，补充问诊 体格检查：体格检查全面、规范，重点突出 病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断） 结合病例介绍相关的进展情况 对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平 检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整） 查房程序和标准 住院医师查房 应按照“检”、“察”、“问”、“听”、 “记”程序进行，并达到以下标准要求 检 对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查） 根据病例的实际情况拟订实验室检查计划 依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果 察 病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察 观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等 问 详细询问病史，不遗漏项目 及时向上级医师提问请示 询问病人接受医疗服务的感受和 对疗效的评价 针对病例在诊疗进程中的问题： 听 认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的 意见 听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并 提出自己的疑问，积极参与双向提问答辩 记 副主任以上医师 对新入院病人72h内查房，有记录 每周对疑难、危重病人至少查房1次，有记录 主治医师 查房一天1次，一周内至少有两次查房记录 住院医师 查房一天2次 对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次 对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录 查房程序和标准 主治医师（经治医师组组长） 应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、 “定”程序进行，并达到以下标准要求 验 结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充 对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证 查 查看检验、检诊报告 检查病历质量 检查诊疗计划及医嘱执行情况 查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位 查询病人对疗效的意见 问 针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩 针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩 主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示