急诊气道管理共识.PPTVIP

* 2017/7/30 Monday 急诊气道管理共识 背景介绍： 气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。 中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出：“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。 从而协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 1.急诊气道特点： 急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。 下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度： ① 再紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查合辅助检查来评估患者。 ② 病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。 ③ 急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。 ④ 目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。 ⑤ 急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。 2.1 急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2.2 困难气管插管 2.2.1 困难喉镜显露 直接喉镜经过 2 次努力后仍不能看到声带的 任何部分(喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级)。 2.2.2 困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，需要 2 次以 上尝试气管插管。 2.3 紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气 管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。 2.基本概念介绍： 3.3 急诊气道管理的临床决策流程 急诊气道管理可分为两个步骤。 第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按CHANNEL 原则初步评估患者气道情况。 第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照降阶梯的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循优先维持通气与氧合原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循简便、有效、最小创伤原则，优选可视化技术。详见急诊气道管理临床决策流程(图 1)。 接诊病人 崩溃气道 是 球囊面罩维持氧合 常规氧疗维持通气氧合正常 是 否 判断是否需要进行人道气道 否 常规治疗 面罩分级1-2级 面罩分级3-4级 紧急气道 1.双人加压通气 2.请求帮助 3.气道车准备 是 评估是否为困难气道想 颈部活动受限 气道狭窄 评估外观 喉镜评估 喉镜线路分级ⅢⅣ 困难气道 喉镜线路分级Ⅰ Ⅱ 气管插管≤2 有丰富插管经验的医生尝试直接喉镜插管（有条件的可视化设备） 声门上气道（喉镜等） 可视化设备 有创气道：反甲膜穿刺/快速经皮气切 插管后管理 均阴性 其中一项阳性 失败 成功 成功 成功 失败 步骤一 步骤二 图1 3.1 CHANNEL 原则 3.1.1 C (crash airway，崩溃气道)崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。 3.1.2 H (hypoxia，低氧血症) 急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道 开放，避免 CO 2 潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。 球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予 环状软骨压迫。当患者 55 岁以上、肥胖(BMI26kg/m 2 )、络腮胡、无牙、鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，1～2 级可获得良好通气，3～4 级为困难面罩通气(见表 1)。 Sellick 手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用 Sellick 手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约 20～40N(10N≈1 kg)的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止反流。部分患者使用 Sellick 手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停