急诊病历书写.PPTVIP

* 三、病历书写注意事项 * 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 1. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等； 3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。 * 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 4. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 * 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊； 一般患者3次诊断未明应提出会诊。 * 急诊病历书写内容及要求北京市仁和医院 黄旭俊 * 概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议 * 一、概 述 * 门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，应统一使用《北京市地区医疗机构门急诊病历》。 * 何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 * 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 * 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） * 二、门（急）诊病历书写 的基本原则和要求 * 门（急）诊病历记录分类： 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 * 急诊病历书写时间 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 * 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 * 格式与书写要求 * ㈠ 封面内容及书写要求 封面内容：左上角应为医疗机构统一标志（北京地区医疗机构门急诊病历手册）；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图： * * ㈡封页内容 医学知识或公益性宣传 见图： * * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。 见图： * * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间 需要单独一行，简明扼要 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经史及家族史; 需要单独一段，内容详细具体 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊