广州新生儿疾病筛查三项知情同意书-筛查网络.docVIP

广州市新生儿筛查中心 新生儿遗传代谢病三项筛查知情同意书 母亲姓名： 新生儿性别： 出生日期： 科别： 床号： 住院号： 尊敬的患者及亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！ 遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若经新生儿遗传代谢病筛查及其早期诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。 拟实施医疗方案的注意事项： （1) 新生儿遗传代谢病三项筛查的3种病是：先天性甲状腺功能低下（简称甲低，CH）、苯丙酮尿症（简称PKU）、葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（简称G-6PD缺陷症，G6PDD）。 （2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血；制成筛查血片标本通过EMS速递至广州市新生儿筛查中心进行筛查检查。 （3）如果筛查结果呈阳性异常, 广州市新生儿筛查中心将通过手机短信通知您，请您及早带小孩前来广州市新生儿筛查中心作进一步确诊检查（地址：广州市人民中路402号市妇儿医疗中心市妇婴医院南四楼，电话02081330400）。 也请家长于小孩满月前登陆“广州新筛网”()，录入采血号和小孩出生日期查询小孩的筛查结果。 （4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生物学差异和其他因素，个别患者可能呈假阴性。故即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。 （5）按照广东省广州市《医疗服务价格》及医疗机构分级规定，进行“促甲状腺素(40元)、苯丙氨酸(23.0元)和G6PD活性(12.0元)定量检测”收费，一级医院收60.0元/例,二级医院收67.5元/例,三级医院收75.0元/例。 患者及家属/监护人意见（二选一）： 1．□同意：我已充分了解新生儿遗传代谢病三项筛查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿遗传代谢病筛查。 监护人签名 签名日期 年 月 日 2．□不同意：我已被告知疾病可能导致的不良后果。我不同意接受筛查，后果自负。 监护人签名 签名日期 年 月 监护人现住地址： 省（区、市） 州（市） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人手机/电话 医（护）人员陈述： 我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病三项筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医（护）人员签名 签名日期 年 月 日