护理疑难病例讨论模板1.docVIP

TOC \o 1-3 \h \u 8909 护理病历讨论记录模版 ? 2 31810 护理病例讨论记录模板 5 9172 XXX医院护理病历讨论记录 8 7480 护理疑难病例讨论 9 护理疑难病例讨论记录模板 时 间： 地 点： 主持人?：*** 病例类型：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 死亡病例□ 参加讨论的范围：本科讨论□ 多学科（专家）讨论□ 主讲人：?*** 记录人：***? 参加人员：***? 内容记录：? 一、?主持人发言： 介绍本次疑难病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、?简要病史：? 一般资料： 床号：? 患者姓名： ??性别：?? 年龄：? 住院号：?? 入院诊断：? 简要病例汇报?： 2、?查体：T?? ?P?? ?R??? BP???，?神志，精神，阳性体征。 3、?既往史： 4、辅助检查： 5、入院后主要医嘱： 6、?病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？? 7、?护理诊断与护理措施、评价 三、主持人提出讨论问题： 1、 2、 3、 四、讨论记录： （发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息） 五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）： 护理病历讨论记录模版 ? 一、楣拦记录： 1．患者姓名：马忠林? 性别：男? 年龄：67岁? 住院号：8001 2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。 ?3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。 ?4．主 持 人：孙素芹?? 副主任护师（护士长） ?5．参加人员：主管护师：周红杰 徐清 王雪 金丽 范昕妍 ??护??? 师：朱静陈玲 ?护??? 士：胡军 6．病例属性：疑难病例 ? ?? 7．记录人：陈玲 ? ?? 二、主持人提出的讨论问题 ? 1、如何预防心衰的复发 ? 2、如何避免心脏猝死 ? 3、焦虑急躁情绪未缓解 ? 三、讨论记录： ? 问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施： ? *心力衰竭的诱发因素， ? ①感染 ? ②心律失常 ? ③血容量增加 ? ④体力过劳，情绪激动。 ? ⑤治疗不当或药物反应 ? ⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。 ? *我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于马 老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。 ? *护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握： ? ①常用洋地黄类制剂和剂量 ? ②洋地黄类制剂的给药方法 ? ③洋地黄类药物中毒反应的观察 ? ④使用洋地黄类药物的注意事项 ? ⑤洋地黄中毒的处理。 ? *主管护师王雪：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。 ? *主管护师范昕妍：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维