城市排水许可证申请表 - 义乌市建设局.docVIP

PAGE PAGE 1 （斜体字为填写说明，排水户申请人可参考此说明填写） 申 请 号 申请年度 申报类型 城市排水许可申请表 （临 时） 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 义乌市住建局 一、排水户的基本情况 排水户名称 详细地址 邮政编码 法人代表 单位代码或营业执照号码 联系人 电话 手机 排水项目性质 （主要指从事是 设计用水量(立方米/日) 设计排水量(立方米/日) 用水总量 其中自备水量 总排水量 生产污水 生活污水 排水口数量(个) 排水方式 主要污染物 污水处理能力 处理工艺 排水检测机构(口中打√) 口 有 口 无 污水产生过程简介）（简要描述非生活污水产生情况） 现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与城市公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页） 二、排水户排水水质情况（由审批单位填写） 序号 项目名称 最高浓度 (mg/l) 序号 项目名称 最高浓度 (mg/l) 1 温度 17 汞 2 PH值 18 镉 3 悬浮物 19 铅 4 易沉固体 （15min） 20 铜 5 油脂 21 锌 6 矿物油类 22 镍 7 苯系物 23 锰 8 氰化物 24 铁 9 硫化物 25 锑 10 挥发性酚 26 阴离子合成 洗涤剂(LAS) 11 生化需氧量 (5d 20℃ 27 六价铬 12 化学耗氧量 （重铬酸钾法） 28 三价铬 13 溶解性固体 29 硼 14 有机磷 30 硒 15 苯胺 31 砷 16 氟化物 备注：（申请临时排水许可可不填报） 三、变更项目情况（由审批单位填写） 变更项目提出日期： 变 更 原 因 变 更 内 容 新增排水量 (立方米/日) 新增排水口 （个） 新增有害物种 类及其最高浓度 四、审批情况（由审批单位填写） 排水户主管部门意见： 年 月 日 （盖章） 审查部门意见： 年 月 日 （盖章） 批准部门意见： 年 月 日 （盖章）