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腹腔镜胆总管探查术 曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心 黄 建 平 主 任 [胆总管的解剖] 胆总管总长约5.0~15.0cm,可分为四段: (1)十二指肠上段,0~4.0cm,平均长2.0cm; (2)十二指肠后段,1.0~3.5cm,平均长1.5cm; (3)胰腺段,1.5~6.0,平均长3.0cm; (4)壁内段,0.8~2.4,平均长1.1cm。 [胆总管的解剖] (1) 十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、Winslow孔的前面,肝动脉的右面,门静脉的前面。 [胆总管的解剖] (2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面,在进入十二指肠之前,到达胆管后面。 [胆总管的解剖] (3)胆总管前三段的外径常常有较多变化,但是如果胆总管的直径超过8mm就肯定扩张,属不正常。 [胆总管的解剖] (4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠,长度约为15mm。胆管直径逐渐变细,从5.7mm到3.3mm。 [胆总管的解剖] 在87%的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入calot三角,而13%进过其前面。三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。 [胆总管的解剖] 约16%的三角内可见副肝管,是胆汁漏入腹腔的主要原因。 胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过2~3cm。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。 [探 查 指 征] 与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。 [探 查 指 征] 1. 最近或现在有黄疸; 2. 术前ERCP或术中X线检查可见结石; 3. 术中可触及结石; 4. 胆总管扩张超过10mm; 5. 胆囊多发结石并且胆囊管较粗; 6. 胆囊内吸出混浊胆汁; 7. 胆总管壁增厚。 [术前术后准备] 1. 重度黄疸时,应予维生素K,可考虑行PTCD或ENBD; 2. 疑有感染时,应用抗生素; 3. 术前应恢复血容量以防低血压; 4. 术中注意补足丧失的血液; 5. 术中术后不允许有较长时间的低血压,以防肾功能衰竭。 [麻 醉] 1. 可用全身麻醉及气管内插管; 2.有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚,以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药; 3. 失血时迅速补充血液,以防低血压。 [手 术 准 备] 皮肤按常规准备,特别要注意脐孔的清洁。 [戳 孔 位 置] 脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10mm、10mm、及5mm的套管针。 [操 作 步 骤] 1. 脐下缘开放式进腹,放入10mm穿刺器,向腹部注入CO2气体,压力设定为14mmHg; 2. 在腹腔镜监视下,分别放置其余两个穿刺器; 3. 逆行切除胆囊,胆囊管结扎后不切断; [操 作 步 骤] 4. 切开胆总管前壁,切口比T管直径略大; 5. 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔,行胆总管探查,可用网篮取石; 6. 取净结石后,胆总管内放置相应的T管, 胆管切口缝合1~2针; [操 作 步 骤] 7. 切断胆囊管,从剑突下戳孔取出胆囊标本; 8. 在右上腹胆总管体表投影处作一个切口,从该切口引出T管,固定于皮肤并接低负压吸引器;
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