医疗质量标准考核细则2018.docVIP

医院各科室： 《重庆市梁平区中医医院医疗质量考核标准实施细则（2018）》经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，2018年从4月1日起执行。 重庆市梁平区中医医院 医疗质量考核标准实施细则（2018） 一、中医质量管理考核 1、住院部中医质量考核 (1)科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥60%，每降1%扣0.5分。 (2)科室中医参与率≥90%，每降1%扣0.5分。 (3)科室中药使用率≥90%，每降1%扣0.5分。 (4)科室中医非药物使用率≥40%，每降1%扣0.5分。 (5)科室中药饮片使用率≥30%，每降1%扣0.5分。 (6)科室中医治疗技术开展率≥80%，使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。科内未进行登记者按未使用处理。 (7)应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%，降1%扣0.5分。 (8)中、西医病历的中药（含饮片、中成药、中药注射剂）辨证使用率100%，每降1%扣0.5分。 (9)所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。 2、门诊部中医质量考核 (1)中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。 (2)门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），扣1分/张。 (3)门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥70%，每降1%扣0.5分。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，每降1%扣0.5分。 二、病历书写质量考核 1、基本要求 (1) 病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。 (2) 时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。 (3) 病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。 (4) 记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。 (5) 病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。 (6) 病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。 (7) 纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。修改不规范扣0.5分/处。 (8) 病历各种记录项目、内容、格式未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误、格式错误的，扣0.5分/处。 (9) 经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣0.5分/处。 (10)病历出现拷贝错误与病情不符扣0.5分/处。 (11)涂改、伪造病历扣3分。 (12)病历完整，病历出现缺页扣1分/页。 (13)医疗记录前后矛盾或与护理记录内容不一致者扣0.5分/处。 2、特殊要求 (1)抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”未标注理由扣0.5分。 (2)治疗原则和关键性治疗措施错误者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (3)违反诊疗常规滥用药物或诊疗手段者扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (4)明确诊断疾病需要治疗而未及时采取治疗措施者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (5)误诊误治、漏检漏诊漏治者，每例扣5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 3、入院记录 (1)入院24小时内未完成或未打印者，扣5分/份；住院24小时以上的归档病历缺入院记录者，扣5分/份。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。 (2)一般项目：缺项或错误或不规范者，扣0.5分。 (3)主诉：体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一诊断扣1分,主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。 (4)现病史：记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、发展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病例未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣0.5分/项。 (5)既往史或个人史或婚育史或家族史缺陷扣0.5分/项。望闻切诊缺陷扣0.5分/项。 (6)体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的查体详细记录，不遗漏重要体征。缺与本次疾病相关的重点查体项目扣1分。重点查体项目内容与病情不符、或专科检查不全面、或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。 (7)辅助检查：未记录入院前所作的与本次疾病相关的检查及结果扣1分；记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。 (8)初步诊断：主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。 (9)入院诊断：上级医师首次查房后未及时作出诊断者扣0.5分。 (10)修正诊断：检诊结果回证，入院时有诊断错误或漏诊的