心源性卒中诊断与治疗.PPT

急诊头颅CT（发病后2小时） 右侧大脑中动脉致密征 诊 断 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干） 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级 溶栓治疗 NIHSS评分16分 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签字同意溶栓治疗 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴55mg（体重68Kg） 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳 复查头颅CT（当天21：48） 右侧大脑半球大片低密度影 修 正 诊 断 定位：右侧颈内动脉 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级 转 归 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗 复查头颅CT（次日19：08） 右侧大脑半球大片低密度影，中线移位 外科手术治疗 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术 术后第4日头颅CT 下肢血管彩超 术后第6日出现左下肢肿胀 心脏彩超 预后及二级预防 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid控制心率 病 史 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2月22日22：15入院 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢体无力，遂入我院急诊后转入我科 高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid； 房颤病史9+年，长期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林 无吸烟及饮酒史 病例2 体 格 检 查 BP：143/103mmHg 内科查体：心律不齐，心音强弱不等 神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性 辅 助 检 查 血常规，术前凝血全套 PLT 125*10^9/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L 低密度脂蛋白1.67mmol/L ECG：心房颤动 急诊头颅CT（发病后2小时） 颅内未见异常 初步诊断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：左侧脑梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤 溶栓治疗 追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱和度97%，体重80Kg 22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给予阿替普酶64.8mg微量泵泵入 转 归 时间 NIHSS BP HR SO2 22:35 19 143/103 132 97% 23:00 15 155/100 145 96% 23:15 14 150/96 166 94% 23:45 13 143/99 136 95% 次日00:00 11 160/110 159 97% 01:00 11 132/96 160 98% 03:00 11 138/90 130 97% 07:00 10 128/70 148 97% 10:00 4 122/77 101 98% 进一步检查 次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑 复查头颅CT、进一步血管评估检查 复查头颅CT（溶栓后20小时） 左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血 头颅MRI 左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血 MRA 颅内血管未见明显狭窄 颈部CTA 双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能 颈动脉彩超 心脏彩超 诊 断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤 随 访 一个半月后复查