护理程序在临床护理中应用案例分析.PPTVIP

找出相关因素 睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物 思想负担过重？ 环境？ 疼痛？ * 5～8mg/kg 护理程序在临床护理中应用案例分析 内容简介 护理程序在护理工作中的应用价值 护理程序的基本步骤 护理程序在临床护理中的应用 一、护理程序在护理工作中的应用价值 使护理人员摆脱了过去多年来形成的医嘱加常规的被动工作局面 帮助护士有效地利用时间和资源 能促进医务人员之间的协作，从而创造出一种和谐的工作氛围 有利于护士明确自己的职责范围和标准 诊断 计划 实施 评 价 评估 ?收集资料 ?确定护理 ?排列护理 ?实施准备 ?建立标准 ?整理分析 诊断 诊断顺序 ?执行计划 ?收集资料 资料 ?确定目标 ?书写记录 ?评价效果 ?记录资料 ?制定措施 ?修订计划 ?构成计划 二、护理程序基本步骤 三、护理程序在临床护理中的应用 （一）评估 是护理程序非常关键的一步，直接影响到护理计划的制定、措施的实施及护理效果 包括：收集资料、整理资料、分析资料 护理程序在临床护理中的应用 (一）护理评估 1、护理评估应把握两个方向 医疗诊断 患者医嘱 护理评估应把握两个方向 医疗诊断：从疾病相关的症状、体征去观察，为诊疗提供依据 腹痛查因——疼痛的部位、性质、程度、节律、诱因 诊断：消化性溃疡？心绞痛？胰腺炎？...... 评估：与进食、情绪的关系 诊断：肝脾破裂？ 评估：血压、心率、尿量 诊断：肠穿孔？ 评估：腹膜刺激征、板状腹 护理评估应把握两个方向 患者医嘱：关注诊疗方案、观察药物的疗效、副作用等方面进行相应观察、指导，及时为医生诊疗方案提供反馈信息，为医生提供调整药量的依据。 案例1 9个月男孩11：10入院 →主电脑护士嘱实习护生测体重，记录为13kg →医生按13kg开出了用药医嘱：10%葡萄糖+普鲁卡因80mg ivgtt →护士执行了医嘱 →病人哭吵不安 →医嘱：10%水合氯醛6.5ml+NS6.5ml保留灌肠 →责任护士发现水合氯醛的剂量与年龄不符，重测体重为8kg 护理评估 评估既要有重点，也不可忽视一般资料的收集，才有可能制定适合患者的个性化护理计划。 肝硬化失代偿期患者 消瘦、卧床：压疮—加厚床垫 视力障碍：防跌倒—陪伴、呼叫器 2、护理估计中应注意的问题 建立良好的护患关系 收集资料时分清主次顺序一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面 情况，然后再收集病人的一般健康状况 资料的来源可以是多方面，病人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源 在收集资料时应选择合适的方法 要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜 资料必须客观 收集资料的工作是持续不间断的 案例2：血糖高患者的处理 夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因，询问患者。 问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？ 答：没打胰岛素。 问：为何没打胰岛素？ 答：早上没劲，懒得喊护士打。 问：为何没劲？ 答：晚上没睡好。 问：为何没睡好？ 答：腹痛厉害。 问：告诉护士了吗？ 答：没有。 问：为什么没告诉护士呢？ 答：…… 处理方法 与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg 嘱护士：关注患者睡眠，指导镇痛剂的使用 结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好，血糖6.9mmol/l 启示：评估不可就事论事，只看事物的表面 充分评估执行医嘱不盲目 案例3：护士王某在执行医嘱“1床 王× 10％葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10％GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历……是挺高的呀……会不会医生有别的考虑？我该怎么办？……不管怎么样，我得去问问。” 案例4：双上肢血压不一致 一位70多岁的男性患者，一位老师带了一个学生去给患者测血压，当时正好有一个病人需要处理，老师就没有跟过去了，学生测了以后，老师就问学生，患者血压有多高，学生回答160/90mmHg，这个老师非常认真负责，因为她当时不在，所以她就给病人重新测了一个血压，血压是110/70mmHg，她想，我跟学生测的为什么会相差这么大