重型颅脑损伤伴颈椎脱位病人的查房.docVIP

护理查房 内容：重型颅脑损伤合并.颈椎滑脱 主讲人：张彬 张彬：大家下午好，今天让大家在一起进行一次护理查房。请各位护理专家和护士姐妹们多多指导。首选请责任护士尹菲汇报病史。 责任护士尹菲：患者杨积成 ，男，78岁，2014年 9.4 12：15由急诊科送入，患者于5小时前因不慎伤及头部，伤后昏迷，数小时后自行清醒（具体受伤机制及昏迷时间不详），无恶心、呕吐，醒后无意识障碍，诉头部疼痛，左上臂疼痛，无四肢抽搐及大小便失禁，伴头晕。GCS15分，查体：T36.c HR79pm BP184/81mmHg,SPO2:100%,R:20pm.双侧瞳孔不等大，D左=4.0mm,对光反射迟钝，D右=2.0mm,对光反射存在，颈软，颈部活动受限，四肢关节活动可；CT示:左额叶血肿；1.左颞部硬膜下血肿；右枕骨骨折。2.颈椎滑脱 C3,C4椎体向后Ⅰ°滑脱。查血常规：白细胞：12.7×10^9/L,红细胞：4.01×10212/L,血红蛋白：117g/L,总蛋白；58.4g/L,葡萄糖：7.64g/L,电解质、肝肾功能正常。心电图提示：部分导联ST段异常。 9.5 9：22 复查CT示：左侧额叶血肿较前增大；大脑镰下疝。蛛网膜下腔出血。左颞顶部硬膜下积液。 于 15:20在全麻下行开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 +颈骨牵引术，术后转ICU ,于9.8 8：45 转入我科，意识呈嗜睡状，D左=3mm,D右=2mm,光反射减弱，生命体征正常，血氧饱和度98％，诉头痛，四肢时有活动，肌力3级，双头部置有血肿腔引流管一根，引流出少许血性液体，持续颈托外固定。术后9.5—9.9号间断中度发热，复查CT:左额叶、左颞部硬膜下血肿清除术后。蛛网膜下腔出血。 9.7查钾3.11mmoI/L钙1.9mmoI/L,9.8 查钾3.39mmoL/L ,9.9查钠135.3mmoI/L。病史回报完毕。 张彬：下面有我讲病人观察要点： 观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化 观察颅内压的变化 观察引流管 是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量 观察患者呼吸形态、血氧饱和度变化 观察患者尿道口皮肤黏膜情况 观察患者出入量情况、尿液的量、颜色、性状等 观察患者皮肤情况 了解患者心理需要 观察心电图、了解心肌缺血情况 张彬：下面请护士曹晓晓提出护理问题或护理诊断 护士曹晓晓： 脑疝 、颅内压增高 疼痛 气体交换受阻 清除呼吸道无效 营养失调 烦躁、焦虑、紧张 皮肤完整性受损 潜在并发症；（1）感染：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染。(2) 便秘 （3）肢体费用综合证 9. 自理缺陷 张彬：下面请护士王莹讲解护理措施 护士王莹： 脑疝、脑内压增高与脑外伤有关 (1)抬高床头15o-30o以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 (2)密切观察及记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化 (3)观察有无脑脊液漏、呕吐、呕吐物的性质、注意最近一次的CT扫描结果 2.疼痛 对因处理，遵医嘱用止痛药 3.气体交换受阻与颅脑损伤、昏迷与关 （1）观察动脉血气的改变 (2)观察呼吸道、呼吸频率、节律 (3)保持呼吸道通畅、促进痰液排出 (4)吸痰刺激患者咳嗽、对昏迷患者应早期行气管切开术 4.清除呼吸道无效 （1）及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3) 加强雾化、湿化祛除痰液 （4）按需吸痰 5.营养失调：低于机体需要量、与不能进食或肠道功能障碍有关 （1）监测患者电解质结果 （2）合理饮食、鼻词高蛋白、高热量、高维生素流食 (3) 遵医嘱静脉输液、补充电解质、补充能量 6..烦躁、焦虑、紧张 做好心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流、鼓励说出自已的想法，让同病人的已康复的病人给其现身说法。 7.皮肤完整性受损 （1）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 （2）保持床铺干净、整齐、防止皮肤受摩擦。 8.潜在并发症：1.）感染 (1)颅内感染，(2)肺部感染，(3)泌尿系感染 2）便秘 3）肢体费用性瘫痪 颅内感染：与颅腔损伤手术后伤口有关 (1)保持头部引流管的通畅，每天挤压引流管 (2)严格记录引流液及性质 （3）预防感染，定期换药，保持引流部位的清洁、干燥和引流道的密封引流液及时处理，引流装置干燥、保持在切口部位以下，以防引流液逆行如颅内引起感染。 肺部感染： 及时清除呼吸道