外科休克病人的护理.PPT

（三）病情观察 3.皮肤色泽和温度 ①体表灌流情况的标志 ②大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷 ③肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复 四、护理措施 （三）病情观察 4.尿量 ①可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标 ②尿量＜ 25ml/h，表明血容量不足 ③尿量＜ 17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭 ④尿量 30ml/h时，表明休克在改善 四、护理措施 （四）治疗配合 1. 扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护理 3.配合处理原发病 4.纠正代谢紊乱的护理 5.维护重要器官功能的护理 6.防治感染 四、护理措施 （四）治疗配合 1.扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施 （1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外） （2）合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度 四、护理措施 表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验* （四）治疗配合 2.应用血管活性药物的护理 ①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度 ②血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降 ③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛 四、护理措施 （四）治疗配合 3.配合处理原发病 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病 ①对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备 ②感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶 四、护理措施 外科休克病人的护理 重点 难点 重点： 1.外科休克病人的护理评估 2.护理措施和急救护理原则 难点： 1.休克病理生理改变 2.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施 一、概述 （一）休克概念 1.休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征 2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90% 依赖三个因素维持： ①充足的血容量 ②有效的心搏出量 ③适宜的周围血管张力 （二）休克分类 按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类 外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见 一、概述 1 微循环收缩期又称为缺血缺氧期 2 微循环扩张期又称为淤血缺氧期 3 微循环衰竭期又称为弥散性血管内凝血期 （三）病理生理 一、概述 （三）病理生理 1.微循环收缩期 ①机制 皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 ②灌注特点 只出不进 ③结果 组织液回吸收和血容量得到一定补偿，暂时保障心、脑等生命器官血液供应 一、概述 （三）病理生理 2.微循环扩张期 ①机制 微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态 ②灌注特点 只进不出 ③结果 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期 一、概述 （三）病理生理 3、微循环衰竭期 ①机制 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC） ②灌注特点 不进不出 ③结果 大片组织坏死、器官功能受损，甚至多器官功能受损 一、概述 二、护理评估 （一）健康史 了解病人有无外伤大出血病史 有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史 有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等严重感染病史 休克代偿期 又称休克早期 休克按病程分类 休克抑制期 又称休克期 （二）身体状况 二、护理评估 表4-1 休克的身体状况评估要点及程度 分期 程度 神志 皮肤黏膜（体表） 脉搏 血压 尿量 估计失血量 色泽 温度 血管 休克代偿期 轻度 清楚，精神紧张，躁动不安 开始苍白 正常或发冷 正常 100次/分以下，尚有力 舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg 正常或稍少 20% (8