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燃气经营许可证换证 申请表 申请企业（公章） 申 报 日 期 榆林市住房和城市建设局制 一、燃气企业基本情况 企业名称 法定代表人 职 务 职 称 原许可证 编号 经营区域 经营类别 企业地址 联系人 邮政编码 联系电话 通气点火日期 企业性质 注册资金 燃气管道输配经营 高压管网（KM） 中、低压管网（KM） 燃气锅炉（台） 居民用户 餐饮用户 工业用户 CNG、LNG天然气汽车加气站 建成（座） 加气机（台/枪） 压缩机（台） 日供气能力 储气井（口） 单口水容积m3 高压泵（台） 容积m3（LNG） 液化石油气输配站 输配站（座） 占地面积（亩） 储罐（台、m3） 消防水池（m3） 残液罐（台、m3） 压缩机（台） 水封井（个） 喷淋装置（套） 换气站（点） 面积（m2） 储罐（个） 二、担任职务的企业主要人员 类 别 姓名 性别 文化 程度 身份证号码 受过何种燃气专业技术培训取得何种证书 证书编号 职务/岗位 企业主要负责人 安全管理人员 燃气专业操作人员 三、审批情况 县（区）燃气管理机构初审意见： 年 月 日（公章） 市燃气行政主管部门审批意见： 年 月 日（公章） 陕西省燃气企业办理经营许可现场检查情况表 编号： 根据国务院《城镇燃气管理条例》、《陕西省燃气管理条例》及《实施陕西省燃气管理条例办法》、国务院《建设工程管理条例》等有关规定和GB50028-2006《城镇燃气设计规范》、GB50156-2012《汽车加油加气站设计与施工规范》、GB/T28885-2012《燃气服务导则》等规范标准，省住房和城乡建设厅组织对燃气企业相关审批手续、燃气工程资料、经营场所、燃气设施设备、生产工艺、安全间距、安全管理等进行了现场检查。 企业名称： 企业法定代表人： 经营类别： 规模： 企业地址： 项目概况： 相关 审批 手续 1、新建、改扩建项目经省住建厅组织技术评议；（ ） 2、建设项目环境影响评价报告；（ ） 3、消防建审、验收意见书；（ ） 4、规划选址意见书，建设工程规划许可证，用地规划许可证（ ） 5、特种设备相关手续；（ ） 6、防雷防静电检验报告；（ ） 7、工程质量监督手续；（ ） 8、工程施工图审查；（ ） 9、工程竣工验收证书；（ ） 10、工程质量监督报告；（ ） 11、设区市建设主管部门竣工备案证书。（ ） 燃气设备设施 有符合规定的燃气储存、输配等设施。（ ） 场站主要设备设施 建设工程施工资料、竣工资料、保证资料 场站； 输配管网； 庭院户内； 工业用户； 餐饮业用户； 竣工验收； 外省企业入陕许可证。 安全管 理制度 有安全管理机构（ ） 建立了抢险预案（ ） 健全的管理制度（ ） 上岗人员取得上岗证4人以上（ ） 有符合规定的管理和专业技术人员4人以上（ ） 安全间距 站内：各类燃气设施、建构筑物间安全距符合规范要求（ ） 与外部建、构筑物安全间距符合规范（ ） 检查结果 备注 括号里√为符合有关规范规定要求; 括号里×为不符合有关规范规定要求. 企业负责人: 检查人: 年 月 日 《燃气企业经营许可》审查意见及参会人员名单 审查企业名称： 审查意见： 参会人员名单 姓 名 单位名称 职务、职称 签 名 年 月 日