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PAGE PAGE 5 燃气经营许可证申请表 企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日 一、基 本 情 况 企业名称 注册地址 邮政编码 成立时间 营业执照注册号 联系电话 传真 企业网址 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 主要负责人 安全负责人 技术负责人 企业注册资本 万元 企业类型 国有 民营 港澳台商投资 外商投资 集体 中外合资(合作) 经营范围 供气区域 服务电话 抢险电话 燃气用户数量 上一年度燃气销售量 吨 企业简介： 二、股东以及股权结构登记表 序号 企业股东名称 股份所占比例 三、从业人员状况登记表 从业人员 总数 管理人员 类别 层级 数量（名） 备注 学 历 教 育 硕士以上 大学本科 大学专科 合计 专 业 技 术 人 员 高级 中级 初级 合计 安 全 管 理 人 员 注册安全工程师 注册高级安全主任 注册中级安全主任 注册初级安全主任 安全员 合计 运 行 或 服 务 人 员 管道巡检工 安检员 灌装工 送气工 电工 抢险人员 客服人员 合计 主要安全、技术管理人员状况 姓名 身份证号码 职务 任职资格 证书编号 发证机关 四、燃气抢险设施登记表 抢险队名称 负责人 电话 抢险队人数 抢险车辆（辆） 燃气抢险点一览表 序号 名称 地址 电话 燃气抢险设备一览表 序号 名称 规格型号 数量 五、燃气设施登记表 燃 气 设 施 情 况 设施名称 数量（座） 备注 人工煤气生产厂 储配站 门站 气化站 混气站 加气站 灌装站 供应站 调压站 管道气营业点 燃气设施一览表 序号 名称 地址 设施类别 六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表 设施名称 设施地址 主要负责人 安全负责人 联系电话 传真 营业执照 注册号 消防验收文号 竣工验收日期 年 月 日 工程造价 用地种类 占地面积 平方米 储罐资料 安装形式 储罐数量 储罐总容积 立方米 单罐最大容积 立方米 主要设备 项目 名称 型号 数量（台） 备用数（台） 罐装设备 烃泵 压缩机 危运IC卡系统 视频监控系统 人员配备情况 姓名 年龄 岗位 岗位技能证 书及编号 发证机关 七、瓶装燃气供应站登记表 供应站名称 供应站地址 主要负责人 安全负责人 联系电话 传真 营业执照 注册号 消防验收文号 供应站等级 占地面积 平方米 场所产权人 租赁合同 备案号 人员配备情况 姓名 年龄 岗位 岗位技能证 书及编号 发证机关 八、企业申报材料目录 序号 材料名称 页数 备注 企业法定 代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） (盖章) 年 月 日 所在县（市、区） 主管部门意见 （盖章） 年 月 日 审批机关意见 （盖章） 年 月 日 备注： 广东省燃气企业登记表 填报单位： （盖章） 填报时间： 年 月 日 企业名称 详细地址 成立时间 法人代表 经营 负责人 姓名 联系电话 技术 负责人 姓 名 职 称 工商营业执照号码 经营许可证证号 批准时间 经营范围 规模 分 支 机 构 情 况 序 号 名 称 详 细 地 址 经营范围 规 模 1 2 3 4 5 6 填表说明： “经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别；“规模”栏中，瓶装气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。