糖尿病性的神经病变.pptVIP

第四讲 中西医结合防治糖尿病 肢端坏疽 山东中医药大学附属医院 内分泌科 钱秋海教授 一、概述 糖尿病性肢端坏疽(diabetic gangrenous exlremities)是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床特征。因多发于下肢、足趾、足底部，所以又称其为“糖尿病足”(diabeticfoot)。 本病属糖尿病常见严重慢性并发症，也是糖尿病病人致残主要原因之一。在糖尿病病人中足坏疽的发生率比非糖尿病病人高17倍，在欧美国家糖尿病足坏疽的发生率占住院糖尿病病人数的20％。国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0．9％一1．7％，而60岁以上老年糖尿病病人并发足坏疽的约占2．8％一14．5％。 糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。中医治疗本病历史悠久，并积累了许多宝贵经验。中医学认为本病的病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽，因而治疗上采用补气养阴，清热利湿，解毒活血等方法，辨证治疗，收到了显著的疗效，显示了较大优势，受到当今医学界极大关注。 二、糖尿病足的病因病机 （一）代谢紊乱 （二）胰岛素失调 （三）血管病变 （四）糖尿病性神经病变 （五）感染因素 （一）代谢紊乱 1.高血糖症 　　　高血糖产生的糖毒性，可使蛋白质的非酶糖基化增加，山梨醇旁路代谢活化，炎性因子的产生增多，氧自由基的产生增多而造成对血管内皮细胞的损害。 2.高脂蛋白血症 糖尿病常合并脂质代谢紊乱。主要表现为HDL、HDL2减低，甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白有不同程度的升高，这些改变均可促进动脉粥样硬化的形成。 （二）胰岛素失调 1.高胰岛素血症 超生理剂量胰岛素可刺激动脉壁中层平滑肌增生。加强胆固醇、胆醇酯及脂肪合成而沉积于动脉管壁，且抑制脂肪及胆醇酯分解，形成高脂血症、高脂蛋白血症，促进动脉硬化的发生和发展。 2.胰岛素缺乏 由于胰岛素缺乏，脂蛋白脂酶活力降低，低密度脂蛋白(LDL)受体减少，使血浆脂蛋白清除减少，造成血浆脂蛋白极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白及乳糜微粒在血中堆积，使脂质进入血管壁增多，促进动脉硬化。 （三）血管病变 糖尿病人易发生血管病变，导致肢端缺血，缺氧及营养障碍，而发生坏疽。 血管病变包括大动脉血管阻塞和微血管基底膜增厚。 1．大动脉血管阻塞 糖尿病病人易致动脉粥样硬化的原因有以下几点： 　（1）高胰岛素血症 （2）血小板功能异常　　　 （3）内皮细胞损伤 2．微血管基底膜增厚 微血管基底膜增厚可引起体液和蛋白渗出，造成足肿，同时阻止白细胞进入组织间，降低局部组织的抗感染能力，因而组织易于缺血坏死和并发感染。 　　　　 　　局部组织缺氧是导致糖尿病微血管病变的直接原因。在糖尿病中导致局部组织缺氧的因素有以下几点： 　 （1）全血粘度增加 （2）凝血因子增多、血小板聚集功能增强 （3）糖化血红蛋白增多 （4）血管紧张素转化酶活性增高 （四）糖尿病性神经病变 　　　糖尿病并发血管病变时，常伴发周围神经病变和植物神经病变。在糖尿病状态下，神经受损的机制有以下几个方面： 　　１．高血糖 　　２．山梨醇旁路活性增加 　　３．非酶性糖基化异常 　　４．自由基与氧化应激 　　５．必需脂肪酸代谢异常 （五）感染因素 　　 1、血糖未控制好的糖尿病病人机体防御机制减弱，极易感染； 2、糖尿病神经病变时肢端感觉障碍，造成机体易遭受损伤感染。 3、糖尿病微血管病变使局部组织缺氧，有利于厌氧菌的生长，也改变了白细胞依赖氧的杀菌作用。 4、糖尿病病人一旦发生感染，血小板粘附力增强，纤维蛋白活力增高，溶纤维蛋白活力降低，极易形成微血栓并加重局部组织的缺血坏死。 三、临床表现 （一）年龄特点： 　　　本病大多发于50岁以后，60-70岁者更为常见。多见于肥胖成年型且病程长的糖尿病病人(平均约10年)。 （二）症状体征 1、症状 　（１）间歇性破行： 　　　为下肢缺血的早期表现之一。由于下肢缺血使肌肉供血不足，在行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木。重者有小腿排肠肌(也有少数为股或臀部)疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。 老年糖尿病患者如发生间歇性破行，应高