运用PDCA提高医院感染管理.PPTVIP

4.20.1.2 运用PDCA提高医院感染管理 相关制度的落实率 消化内镜室 胡艳兰 2017年8月17日 P-背景及选题 依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 P-背景及选题 经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，我科作为院感管理重点科室，所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。 P-计划拟定 P-现状把握 （一）2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。 （二）2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。 （三）科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次181人次，绘制改善前的问题柏拉图。 P-如图所示： 医院感染管理相关制度落实率为75.9% 问题 例数 百分比 累积百分比 手卫生不规范 63 34.8% 34.8% 无菌技术操作不规范 52 28.7% 63.5% 标准预防不到位 34 18.8% 82.3% 环境常态保洁与消毒 14 7.7% 90% 家属及陪护者管理不善 8 4.5% 94.5% 设备及设施的配置不到位 5 2.8% 97.3% 诊疗用品有洁污交叉 3 1.7% 99% 其他 2 1% 100% 合计 181 P-改善前问题柏拉图 P-目标设定 医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【（1-现况值）×改善重点×组员能力）】=75.9%+【（1-75.9%）×82.3%×51.3%=86.1% 减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×组员能力）=181-（181×82.3%×51.3%）=104 P-解析 （一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。 P-真因验证： 制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。 P-验证真因柏拉图 P-对策拟定 what why how 评价 总分 判定 who when where 真因 说明 对策方案 可行性 经济性 效益性 负责人 实施时间 实施地点 护士依从性差 护士在工作过程中不遵守相关制度及规定 1、提高护士的重视度，告知其重要意义 42 42 35 119 √ 胡艳兰 2017年2月第四周至2017年3月第二周 消化内镜室 2、在病区内设置提示标语 40 45 40 125 √ 3、督促护士养成良好习惯 25 40 32 97 × 培训不到位 患者依从性差护士宣教力度不够 1、制定具体可行的培训计划 45 38 38 121 √ 胡艳兰 2017年3月第三周至2017年4月第二周 消化内镜室 2、加强护士操作培训 40 36 38 114 √ 3、采取多种形式进行考核，确定培训效果 22 30 32 84 × 质控力度不够 质控标准不严且质控力度不够 1、制定合理的质控标准 38 42 42 122 √ 胡艳兰 2017年4月第三周至2017年5月第一周 消化内镜室 2、每周安排专人进行相关质控 43 42 45 130 √ 3、对质控人员进行相关培训，将质控标准化