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2015 内镜下息肉切除术 （综述） 2015-02-11 11:16 来源 ：丁香园作者：月下荷花 内镜下息肉切除术是指结肠镜检查过程中，切除结肠息肉。现今西方国家大多数中心都将此 作为常规操作。 早在 70 年代就提出非手术方式治疗结肠癌前病灶。最近几十年，由于结肠镜技术和辅助设 施改善，内镜息肉切除术不断进展。内镜专家可执行相对简单的手术，如用活检钳或勒除器 切除小息肉，内镜粘膜切除（EMR ）和内镜粘膜下切除（EMD ）用于切除大息肉或早期结 直肠癌，减少手术干预需要。 息肉切除术的重要性在于干扰了结直肠癌的自然史。息肉分作微息肉（≤5mm ）、小息肉 （6-9mm ）、大息肉（≥10mm ）和巨大息肉（30mm ），息肉是否发展为恶性肿瘤与 大小直接相关。最近研究发现结肠镜检发现的进展性腺瘤为 5.6% ，息肉越大，进展性腺瘤 可能性越大，微息肉为 0.9% ，亚厘米息肉1.7% ，大息肉73.5%。 然而一些研究认为即便是小或微息肉也有 9-10%的机会发展为进展期恶性肿瘤，因此强调 以人群为基础的研究要检查并切除息肉，即使只是小息肉。息肉和腺瘤的检出率（ADR ） 认为是最重要的结肠镜检质量的标志，因为在 ADR 与结直肠癌风险之间有强相关性，这一 点已有明确的观察结果。 结肠镜下息肉切除术是阻止结直肠癌的方法，但对右侧结肠的作用较差。异时癌是阴性结肠 镜检后 5 年内诊断的结直肠癌，其发生比率间接与结肠镜检质量相关。据估计漏诊息肉是 大多数异时癌病例的原因（50-80% ），然后是不完全切除癌前病灶（15-30% ），最后是 遗传性易感病人新发的侵袭性肿瘤。 锯齿状息肉需要仔细寻找，因为它们是重要的异时结直肠癌的重要前体改变。内镜专家对这 类息肉知之甚少，镜下看到这样的息肉也非常具有挑战性，因为其镜下特征很不显著，边缘 也很难描述，导致很高的漏诊与不完全切除。因此需要高质量结肠镜检，既要检测到息肉或 腺瘤，也要有效将其彻底切除。 很多原因与低质量诊断结肠镜、低 ADR 有关，如肠道准备质量和术者的经验。为提高 ADR 已做出很多努力，如高分辨率白光内镜，增加光学功能、后退观察装置的色素内镜，染色或 虚拟或电色素内镜，如窄谱内镜具有可变的光谱成像对比增强，扫描和自动荧光共聚焦激光 显微镜。 另一方面，对是否完全切除的关注较少，直到最近才有一些关于息肉切除是否彻底的直接证 据，并出现息肉切除质量评估的特异标准。信息匮乏的结果就是息肉切除方法有许多，特别 是对小于 10 毫米息肉，但方法的良莠不齐导致息肉切除率不乐观。改善息肉完全切除包括 改善技术、发展虚拟和技术训练课程和息肉切除客观质量评估标准。 尽管存在缺点，但过去几十年里，结肠镜下行息肉切除术对减少结肠癌发生率与死亡率非常 有帮助，并且成为未来预防结直肠癌的基石。意大利的教授在 Clinical and Experimental Gastroenterology 上发文，回顾了息肉切除术的进展和存在的问题及并发症（表 1 ）。 微息肉和小息肉 通用原则 大部分息肉是常规结肠镜检时遇到的微息肉或小息肉，所以这些息肉的切除对临床结果影响 很大。几乎没有数据关于哪种切除术更适合此类息肉，导致不同的内镜专家执行不同的息肉 切除术。美国内镜专家调查中，50%使用活检钳切除 1-3 毫米息肉，7-9 毫米息肉行电手术 勒除器，4-6 毫米的息肉无优选方法。 活检钳息肉切除术 冷活检钳息肉切除术快速易应用，并且价廉。不幸的是这项技术与息肉切除不完全明显相关， 增加息肉复发率和异时结直肠癌发生的风险。原因可能与第一次钳除后出血模糊视野、致使 残留息肉不易发现难于切除。 Efthymiou 的地标性试验中，EMR 切除肉眼见活检钳已完全切除的息肉区域，只有 39%的 微息肉能真正做到完全切除。组织学是预测完全切除的唯一手段，腺瘤性息肉较过度增生性 息肉更易切除。 后续的研究发现活检钳腺瘤性息肉完全切除率只有 51-79% ，所以然看起来冷活检钳切除小 或微息肉不是优选方法，除了那些极细微的 1-2 毫米的息肉可以一次完全切除。这项技术 可用于发现息肉困难的地方，因为活检钳易于操纵。 代替传统活检钳的方法包括使用更大的冷活检，如大活检钳或息肉切除术。一项研究比较大 活检钳和传统方法一步钳除小于 6 毫米息肉，尽管视觉上完全切除率较高和更短的操作时 间，但实际上二种方法的完全切除率完全不同。 热活检钳切除一度很流行，认为它能加入电烙术到活检位置，烧灼活检