重型颅脑损伤救治体会分享.ppt

* 病例分享 * 程XX，男，37岁，2015.1.11 15:00左右骑摩托车意外撞树外伤摔伤，后神志昏迷，由120载至当地中医院急查头颅、胸腹部CT。 头颅CT（2015.1.11 当地中医院）：右额颞广泛挫裂伤、小出血点；脑室狭窄，环池消失；蛛网膜下腔出血；左额、颞、顶部多处硬膜外血肿；右额颞骨板、颧弓、上颌窦、筛窦多发骨折；右额颞广泛皮下血肿；上颌窦、筛窦内积血。 胸腹部CT（2015.1.11当地中医院）：肺内渗出较多，未见胸腔积液，未见肋骨、脊椎等骨折及脏器破裂。 * * * * 2015.1.11 19:00由当地县中医院转入当地市中心医院，入院再次急查头颅CT，暂保守治疗，严密观察患者生命体征 * 2015.1.12 当地市中心医院复查头颅CT * 2015.1.12 复查肺部CT：肺内渗出仍较多，右肺少量胸腔积液。胸、腹部CT未见骨折、腹腔脏器出血等。 * 2015.1.14 患者意识较好转，呼唤睁眼、刺痛可定位，GCS9分，复查头颅CT:右侧额颞出现血肿，余较前次变化不大 * 2015.1.14 复查胸部CT：肺内渗出较多，少量胸腔积液 * 2015.1.18 下午患者开始出现嗜睡，至1.19 1:00左右昏迷，复查头颅CT，可见血肿增多，中线左偏。遂凌晨1.19 3:00急诊行去骨瓣减压术。 * 去骨瓣减压术后，患者意识较前好转。 2015.1.19 复查头颅CT，可见颅内仍有血凝块，右侧脑室出现并轻度扩张，右颞脑组织水肿明显，部分脑组织膨出。 * 2015.1.21 患者意识再次变差，GCS3分复查头颅CT：可见双侧脑室，三、四脑室扩大，右侧脑室旁脑组织水肿。 * 2015.1.21复查头颅CT后急诊行“左侧脑室钻孔外引流术”，术后患者仍昏迷，GCS 3分，高热，脑室内引流出黄色浑浊脑脊液，后未复查头颅CT。 2015.1.22 19:00 患者由120送至我科。入院查体：体温39℃，脉搏96次/分， 呼吸30次/分，血压135/80mmHg。专科情况：深昏迷，GCS 3分。右额顶约10*12cm颅骨缺如，局部略膨隆，触韧；左侧脑室引流出黄色浑浊脑脊液。双瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，光反迟钝，肌张力高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阳性，kernig征阴性。 * 2015.1.22 急查头颅CT：右额颞去骨瓣减压术后，左侧脑室钻孔外引流术后，左侧脑室缩小，右侧脑室仍扩张，右额颞脑组织水肿，部分脑组织膨出。23:00急诊行“右侧脑室置管外引流术” * 术后患者仍有发热，最高39℃，根据脑脊液细菌培养结果给予敏感抗生素抗炎治疗、营养神经、脱水、营养支持等治疗。2015.1.25复查头颅CT。 * 患者生命体征逐渐稳定后，2015.1.27患者左侧脑室内引流管堵塞，予以拔除，205.2.6拔除右侧脑室内引流管；患者仍淡黄色微混脑脊液，脑脊液总蛋白2568.2，脑脊液白细胞128，故2015.2.7给予腰大池置管引流，并敏感抗生素治疗。 * 2015.2.11患者生命体征平稳，GCS5分，复查头颅CT * 2015.2.11 肺部听诊啰音较前好转，复查胸部CT * 腰大池引流、抗炎、营养神经、脱水等治疗 。 患者生命体征平稳，2015.2.26无色透明脑脊液，脑脊液总蛋白587.2，脑脊液白细胞5 ；血常规：WBC13.97 中性粒细胞10.60 中性粒细胞百分比75.60% 。GCS 7分，拔除腰大池引流管，观察骨窗压力、体温变化，后患者出现体温波动，最高体温38.2 ℃，再次给予腰大池置管引流后患者体温恢复正常。 * 2015.3.6 患者生命体平稳，无色透明脑脊液。GCS7分，刺痛睁眼，不可发声，刺痛肢体回缩 * 2015.3.6 胸部CT * 经腰大池置管引流、抗炎、营养神经、促醒、营养支持等治疗，患者生命体征平稳，脑脊液细胞数5，脑脊液细菌培养无细菌生长，GCS8分，给予患者腰大池-腹腔分流治疗脑积水 * 患者病情稳定后，2015.5.15复查头颅CT * 腰大池-腹腔分流术后，继续给予促醒、营养神经、高压氧治疗。后患者可自动睁眼，因气管切开仍不能发音，刺痛能定位，偶可按吩咐动作，GCS11分。患者出院进行正规康复治疗。 颅脑损伤十分常见，不同的年龄层，重度颅脑损伤的发生率和致死率都很高。神经外科医师是救治颅脑损伤的主力军。随着颅脑损伤病理学变化的进一步阐明，学者们已经认识到初发脑损伤无法干预的，但继发性损伤是可以予以干预改善预后的，包括颅内压控制、等 * 颅脑损伤后是一个变化的过程，这个过程中任何一个处理细节疏忽，将带来灾难性的后果，应当引起神经外科医