诊疗情报提供书大和立病院提出用.doc

[大和市立病院提出用3-2]診　療　情　報　提　供　 [大和市立病院提出用3-2] ［紹介先医療機関］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 大 和 市 立 病 院　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 神奈川県大和市深見西八丁目３番６号　　　［紹介元医療機関］ TEL　０４６（２６０）３４１１（予約専用） eq \o\ad(所在地,　　　　　　　) FAX ０４６（２００）３０８０　　　　　　医療機関の名称 予約診療科：　　　　　　　　　科（専門　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　 eq \o\ad(電話番号,　　　　　　　) 予約診療科：　　　　　　　　　科 （専門　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(ＦＡＸ番号,　　　　　　　) 希望する医師がいる場合は医師名を記入　　　　　　　　　 eq \o\ad(診療科,　　　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　 希望する医師がいる場合は医師名を記入 □FAX予約□電話予約（患者さんより予約電話）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(先生のお名前,　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　 □FAX予約 □電話予約（患者さんより予約電話） 予約希望日　 予約希望日　□至急　　 月　　 日頃 市立病院の受診歴　（　有　?　無　） ????? 性　別 生　年　月　日 氏　名 （旧姓　　　　　　　　） 男 ? 女 Ｍ?Ｔ?Ｓ?Ｈ　　　年　　月　　日 現住所 〒（　　　－　　　　）　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　） 連絡先 お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄 病　　名 （主　訴） 既往歴 （家族歴） アレルギー（有?無） 紹介目的 精査（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 加療　?　手術　?　入院　?　転院　?　その他（　　　　　　　　　　　　） 症状経過 及　　び 治療経過 食事?栄養に関する情報（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 処方内容 検査結果 ①ＸＰ（有?無）　②ＣＴ（有?無）　③心電図（有?無） ④検査結果（有?無）　⑤他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 278-395