颅脑损伤的观察与护理修课件.ppt

颅脑损伤的观察与护理 颅脑损伤的观察 颅脑损伤的术后护理 颅脑损伤的观察与术后护理 重型颅脑损伤的观察 生命体征的观察 1 高颅压动态观察 2 意识观察 3 瞳孔观察 4 肢体运动观察 5 脑室外引流的护理及观察 6 应激性溃疡的观察 7 脑疝的观察 8 文本 正常颅内压为5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情况下，当颅内压20mmHg时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有较重的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射性呕吐、昏迷等症状。 意识观察 意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 瞳孔观察 瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。 生命体征的观察 高颅压动态观察 颅脑损伤的患者在严重颅压增高时，早期表现为脉缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉快而弱，呼吸不规则，血压下降。 脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液流出体外的医疗措施，通过脑室外引流可达到降低颅内压的目的。 （1）保持脑室外引流速度，以利于缓解颅内压增高。 （2）观察引流速度，引流液色、质、量，观察患者情况。 （3）严格执行无菌操作，防止颅内感染等并发症的出现 。 应激性溃疡的观察 重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。 脑疝的观察 肢体运动观察 脑室外引流的观察 (1) 小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。 (2) 枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。 一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。 GCS计分标准 自动睁眼 4 加答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺激躲避 4 不能睁眼 1 只能发言 2 刺激屈曲 3 不能言语 1 刺激过伸 2 不能运动 1 轻型：13-15分 伤后昏迷20分钟以内 中型：８-12分 伤后昏迷20分钟-6小时 重型：3-７分 伤后昏迷6小时 也有提出3-5分为特重型 脑死亡标准  1、深度昏迷； 2、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后３min呼吸无恢复； 3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失； 4、脑干反射消失，如头-眼反射、眼-前庭反射、冷热水实验等； 5、血压须靠升药维持； 6、脑电图平坦； 7、阿托品试验无反应，静脉内注入1~3mg无心跳加速。 上述情况持续6h以上。 颅脑外伤的术后护理 1)体位 除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高15~30度，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。  2)气道的护理 4)亚低温的护理 应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为32~34℃，可以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。 5)颅内压监护 重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压5~20mmHg即为异常.若颅内压40mmHg为严重高颅压.监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。 6)输液的控制 脱水药物的应用； 脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必