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居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题现场调查。
调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
将各题选择结果填在“回答”栏中。
序号
调查内容
回答
1
基础资料
1.1
地区：河南省省舞钢市尹集镇 村
2
受访者基本资料
2.1
姓名 （65岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长）
2.2
性别 男 女
2.3
年龄 岁
2.4
联系方式/电话
3
居民满意度
3.1
您对您/家人获得基本公共卫生服务的方便程度的评价：1满意2基本满意3不满意
3.2
您觉得您/家人获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评价：1有2无
3.3
您对提供公共卫生服务的医务人员技术水平的评价：1满意2基本满意3不满意
3.4
您对提供公共卫生服务的医务人员服务态度的评价：1满意2基本满意3不满意
3.5
您对提供公卫服务的医疗机构服务环境和设施的评价：1.满意2.基本满意3.不满意
4
居民知晓率
4.1
您是否听说过基本公共卫生服务？（1是 2否）选否以下4.2、4.3不作回答。
4.2
您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？
1、新闻媒体 2、医疗卫生机构或医务人员 3、听别人说的 4、其他
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。
1、健康档案2、健康教育3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管
4.4
您及家人接受过慢性病随访吗？1.是2.否
4.5
您及家人接受过各种健康教育吗？1.是2.否
5
扩展问题
5.1
您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？
建议
调查人员（签字）： 调查时间：
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