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接种率调查表 一、基本情况 1、调查地类型：① 市区 ② 县城 ③ 镇 ④ 乡 ⑤ 村 2、调查户住址： 乡（镇、街道） 村 3、姓名： 出生日期（公历）： 年 月 日 4、是否本地户籍？① 是 ② 否 ③ 无户口 如非本地户籍，何时到本地？ 年 月 日 5、是否有儿童预防接种证？① 有 ② 有，但不在现场 ③ 有，已丢失 ④ 无 6、是否有儿童预防接种卡？① 有 ② 无 二、接种情况 1、接种疫苗记录依据：① 接种证 ② 接种卡 ③ 两者都有 ④ 两者都无 2、接种记录（未接种在相应的年月日处全部填“0”）： 疫苗种类 针次 接种时间 卡、证是否相符 卡机一致率 卡介苗 1针 年 月 日 乙肝疫苗 第1针 年 月 日 第2针 年 月 日 第3针 年 月 日 脊灰疫苗 第1剂 年 月 日 第2剂 年 月 日 第3剂 年 月 日 第4剂 年 月 日 百白破疫苗 第1针 年 月 日 第2针 年 月 日 第3针 年 月 日 第4针 年 月 日 A群流脑疫苗 第1针 年 月 日 第2针 年 月 日 麻疹疫苗 第1针 年 月 日 乙脑疫苗 第1针 年 月 日 第2针 年 月 日 甲肝 第1针 年 月 日 A+C群流脑疫苗 第1针 年 月 日 第2针 年 月 日 麻腮风疫苗 第1针 年 月 日 麻风疫苗 第1针 年 月 日