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《互联网上网服务营业场所网络安全管理软件安装》 申请登记表 编码□□□□□□□□□□ 申请单位 营业场所 详细地址 法定代表人 姓名 身份证号 联系电话 法人代码 网络情况 接入 网络 名称 联系电话 地址 上网方式 〇ADSL 〇DDN 〇卫星 〇帧中继 〇 ATM 〇X.25 〇光纤 〇其他： 固定IP 规模 服务器数量 终端数 营 业 面 积 人员情况 姓名 身 份 证 号 码 电 话 专、兼职 培训 状态 负责人 网络信息安全管理责任人 专业技术 人员 经营人员数量 其中专职人员： 人，兼职人员： 人 技术服务委托单位 名称 联系电话 地址 安全措施及 管理制度 管理软件名称 NET110网络安全审计系统 检测证书号码 XKC30342 开发单位 深圳市任子行网络技术有限公司 （以下由公安机关填写） 县（市、区）级公安机关网安部门初审意见： 审核人签字： 年 月 日 县（市、区）级公安机关